A_INTRODUCTION:
L'importance de la chevelure dans l'apparence physique explique l'attention portée aux cheveux et la demande de soins dans ce domaine, tant chez les femmes que chez les hommes. Cette demande, particulièrement importante dans nos sociétés industrialisées contemporaines, nourrit un marché international considérable au sein duquel de très nombreux produits « antichute » sont promus auprès du grand public.
Le plus grand nombre d'entre eux sont des compléments alimentaires ou des produits cosmétiques appliqués localement (lotions et shampoings). D'autres sont des médicaments et ont donc une autorisation de mise sur le marché (AMM). Certain de ces médicaments sont en vente libre, d'autres nécessitent une prescription médicale.Malgré les progrès récents réalisés dans la compréhension de la physiologie du cycle pilaire et la physiopathologie des chutes de cheveux, très peu de ces produits ont une efficacité démontrée.
« Alopécies circonscrites ou diffuses », « chutes de cheveux diffuses chroniques », « bloque la chute anormale des cheveux et favorise la repousse », « chutes diffuses de la femme » « freine la chute et favorise le renouvellement des cheveux » : voici quelques-unes des « indications » et propriétés alléguées par quelques produits antichutes répertoriés dans le dictionnaire Vidal. Le produit commercialement idéal a des indications larges volontiers floues assimilant plus ou moins implicitement « la » chute de cheveux à un phénomène unique dont le traitement serait efficace quelle que soit la cause. Or, il existe de nombreuses causes de chutes de cheveux dont le traitement est avant tout celui de celles-ci. Ainsi, la prescription (ou le conseil) d'un produit « antichute » ne saurait être rationnelle et sûre qu'une fois réalisé un diagnostic : s'agit-il d'une chute de cheveux physiologique ou pathologique et dans ce cas, qu'elle en est la cause ?
B_PHYSIOLOGIE DE LA CHEVELURE NORMALE: CHUTES PHYSIOLOGIQUE:
Le nombre de follicules pileux présents sur l'ensemble du tégument est déterminé génétiquement. Ceux-ci vont apparaître au cours de la vie intra-utérine et leur nombre est d'environ 5 millions à la naissance . Ce « capital folliculaire » ne variera plus qu'à la baisse selon une évolution physiologique et/ou pathologique.
La chevelure est en perpétuel remaniement depuis la naissance jusqu'à la fin de la vie. Alors que chaque follicule pileux poursuit indépendamment des autres son propre cycle pilaire, le nombre des follicules pileux présents sur le cuir chevelu à un moment donné varie selon un rythme saisonnier et en fonction de l'âge.
1_Chute de cheveux saisonnière
Celle-ci s'explique par l'influence sur le cycle pilaire des hormones stéroïdiennes dont la production est influencée par les durées d'exposition solaire. Il y a ainsi deux pics saisonniers : août-septembre où la moyenne de chute est de 60 cheveux par jour, et au printemps où la moyenne de chute est de 45 par jour.
Les pourcentages de cheveux télogènes les plus élevés sont observés en août (en moyenne 20 %) , expliquant le nombre important de consultations pour chutes de cheveux observées en automne.
2_Variations avec l'âge
Depuis l'adolescence jusqu'à la fin de la vie, la densité pilaire diminue en l'absence de tout processus pathologique, dans toutes les régions du scalp, mais de manière plus marquée dans les régions frontocoronales dans les deux sexes. Cette évolution, qui correspond à un vieillissement semble-t-il inéluctable de la chevelure, s'accompagne d'une diminution de diamètre des follicules pileux dont la valeur diminue discrètement à chaque nouveau cycle pilaire. Les phases du cycle pilaire se modifient aussi : diminution de la durée de la phase anagène, augmentation de la durée entre la chute des télogènes et l'apparition des nouveaux anagènes. Le nombre de cheveux télogènes augmente également avec l'âge, surtout dans la région coronale.
3_Chute quotidienne. Cycle pilaire:
Amorcée pendant la vie intra-utérine, l'activité cyclique des follicules pileux assure le renouvellement de la chevelure sur un mode asynchrone (c'est-à-dire indépendamment les uns des autres) au cours de cycles pilaires dont le nombre (24 à 25 au total) et la durée sont génétiquement déterminés. Chaque cycle comporte trois phases :
la phase anagène est la phase de croissance pendant laquelle le cheveu pousse en moyenne de 0,35 à 0,45 mm/j. Elle dure en moyenne 4 à 6 ans chez la femme et 2 à 4 ans chez l'homme ;
la phase catagène est la phase où le follicule pileux arrête de croître et commence à involuer. Elle dure environ 3 semaines ;
la phase télogène correspond à la période d'involution du bulbe pilaire. Elle dure 2 à 4 mois au terme desquels le cheveu tombe spontanément ou lors de la coiffure ou des shampoings.
Vingt-cinq à 60 cheveux sont ainsi perdus quotidiennement tandis que 25 à 60 nouveaux cycles vont débuter, assurant ainsi un nombre de cheveux constant. Les pourcentages normaux aux différentes phases du cycle.
C_CHUTES DE CHEVEUX NON PHYSIOLOGIQUE:
Il existe de très nombreuses causes de chute de cheveux que l'on classe selon les critères suivants :
caractère physiologique ou pathologique de la chute ;
phase du cycle pilaire où se produit la chute : effluvium télogènes (les plus fréquents) ou anagènes ;
topographie de l'alopécie : localisée ou diffuse ;
caractère cicatriciel ou non cicatriciel de l'alopécie.
Les produits « antichute » ne sauraient avoir une quelconque efficacité sur une alopécie constituée résultant de la destruction des follicules pileux, toujours définitive et dont le traitement curatif ne peut plus être que chirurgical (implants capillaires et/ou réduction tonsurale) ou prothétique. Ainsi, toutes les alopécies cicatricielles sont naturellement exclues des indications des produits antichute et seules des chutes de cheveux réversibles à un stade où le follicule pileux n'est pas détruit sont les indications théoriques de cette classe de produits. Les chutes de cheveux concernées sont donc les chutes de cheveux diffuses aiguës ou chroniques, pathologiques ou physiologiques, respectant le follicule pileux. En pratique, les causes les plus fréquentes où ce type de produit est prescrit sont les effluvium télogènes sans cause éventuellement traitable retrouvée (comme une cause hormonale ou carentielle...) et les chutes de cheveux saisonnières. L'alopécie androgénétique, cause la plus fréquente de chute chez l'homme, est bien sûr une « cible » commercialement majeure visée par la majorité d'entre eux. De fait, dans cette indication, la prescription ou le conseil médical s'orientent vers l'un des deux seuls produits dont l'efficacité est actuellement démontrée dans cette indication : minoxidil ou finastéride.
D_PRODUITS ANTICHUTE:
1_généralités:
Qu'est-ce qu'un produit antichute ? Le produit antichute idéal pourrait avoir une, plusieurs ou toutes les propriétés suivantes :
blocage de la chute plus rapidement que la simple évolution naturelle du processus responsable ;
induction d'une repousse plus rapide que la simple évolution naturelle ;
repousse (après induction de celle-ci) plus rapide que l'évolution non traitée, c'est-à-dire accroissement de la vitesse de pousse de la tige pilaire ;
augmentation du diamètre de la tige pilaire.
Chacune de ces éventuelles propriétés peut être objectivée par différents moyens au cours d'études cliniques.
2_Moyens d'évaluation:
a_trichogramme:
C'est l'examen au microscope optique des racines d'une cinquantaine de follicules pileux prélevés par arrachement à la pince en trois points du scalp (habituellement zone frontale, occipitale basse, vertex). Il met en évidence les différents pourcentages de cheveux aux différentes phases du cycle pilaire et l'existence éventuelle de cheveux dystrophiques. Les valeurs normales chez l'adulte sont indiquées dans le tableau I. Il s'agit d'une technique non standardisée, très « opérateur-dépendante » tant pour la technique d'arrachage que pour l'analyse microscopique. Cet examen est surtout utilisé en routine dans les centres spécialisés pour quantifier une alopécie ou suivre son évolution spontanée ou sous traitement.
Il s'agit de l'analyse comparative de deux photographies prises à 2 ou 3 jours d'intervalle sur une zone du scalp rasée et repérée (par un tatouage le plus souvent). Seuls les cheveux anagènes ont poussé sur le deuxième cliché. On peut ainsi déterminer :
le nombre N de cheveux totaux ;
leur densité N/cm2 ;
le pourcentage de cheveux anagènes ;
la vitesse de croissance.
Le compte des cheveux peut être fait par ordinateur. La présence d'au moins 100 follicules sur la zone repérée est nécessaire pour éviter certain biais. C'est une des techniques de référence actuelle en raison de son caractère quantitatif et de l'existence de photographies standardisées susceptibles d'être étudiées par différents examinateurs. Les difficultés techniques sont surtout le fait des difficultés du comptage des cheveux clairs fins ou sur peau noire.
Il s'agit de la pesée après 6 semaines des cheveux ayant poussé sur une zone délimitée de 1 cm2 repérée et préalablement rasée. Les cheveux recueillis sont lavés et séchés avant la pesée. On peut ainsi comparer le poids des cheveux obtenus sur une même zone avant et après traitement.
Cette méthode, très minutieuse, nécessite un personnel entraîné. Elle évalue de manière globale à la fois la vitesse de pousse, le diamètre pilaire, le pourcentage de cheveux anagènes et la densité pilaire.
3_Études cliniques:
Les études permettant une réelle évaluation de l'efficacité d'un produit antichute doivent être réalisées de la façon suivante.
Durée minimale de 1 an permettant de faire la part des variations saisonnières physiologiques de la chute des cheveux.
Double aveugle contre placebo ou produit de référence.
Évaluation objective et standardisée de la densité pilaire par macrophotographie (avec ou sans phototrichogramme) ou mesure du poids des cheveux.
4_Effet placebo:
L'effet placebo mesuré dans les essais cliniques dans le groupe recevant le placebo correspond à la résultante d'une évolution naturelle de la maladie, d'un éventuel effet placebo vrai, et de phénomènes purement statistiques comme la régression vers la moyenne.
Il semble qu'en matière de traitements destinés à favoriser une repousse des cheveux, l'effet placebo vrai n'existe pas lorsque l'évaluation est objective. Ce fait a pu être montré dans l'alopécie androgénétique où l'évaluation de l'efficacité du minoxidil à 2 % et à 5 % comparée d'une part à un placebo et d'autre part à l'évolution naturelle de l'alopécie androgénétique par la méthode du poids des cheveux montre une parfaite superposition des courbes représentant l'évolution sous placebo et l'évolution naturelle.
À l'inverse, les produits non évalués selon des critères objectifs bénéficient d'un important effet placebo qui peut correspondre à des modifications d'ordre cosmétologique de la chevelure ou à une évolution spontanément favorable comme l'arrêt spontané d'un effluvium télogène lorsque sa cause a disparu.
Enfin, l'existence d'une mesure objective avec référence photographique permet d'éviter les erreurs de compte des cheveux variables selon l'expérience des expérimentateurs qui augmente au cours de la période de réalisation des études. L'absence de référence photographique permet d'expliquer, dans les premières études d'évaluation du minoxidil, l'importance de la repousse observée dans le groupe placebo (jusqu'à 55 % dans certaines études).
L'intégration de cheveux duvet dans les comptes de cheveux de certaines études permettrait aussi d'expliquer certaines repousses parfois supérieures à 30 % sous placebo.
E_PRINCIPAUX PRODUITS ANTICHUT:
1_Minoxidil:
Cette molécule a une AAM depuis 1986 dans l'alopécie androgénétique masculine et féminine. La forme à 2 % est actuellement en vente libre. La forme à 5 % nécessite une prescription médicale et n'a pas d'AMM chez la femme.
Les nombreuses études réalisées depuis les années 1980 démontrent avec certitude, malgré de nombreuses imperfections méthodologiques pour beaucoup d'entre elles, l'efficacité de cette molécule tant chez l'homme (chez qui a été réalisée la majorité des études) que chez la femme dans l'alopécie androgénétique en applications locales sur les régions alopéciques à la dose de 1 mL matin et soir.
Il reste incomplètement connu. Le minoxidil augmente la durée de la phase anagène et fait croître le diamètre et la longueur des duvets, quelle que soit la cause de la chute de cheveux . Il a un effet mitogène direct sur les kératinocytes en culture et prolonge leur durée de vie. Il augmente l'incorporation de cystéine et de glycine dans le follicule pilaire animal in vitro et provoque l'accumulation de la cystéine dans la zone de kératogenèse. Ses propriétés mitogènes seraient dues à ses capacités d'ouverture des canaux potassiques adénosine triphosphate (ATP)-dépendants mais seraient indépendantes de ses propriétés vasodilatatrices. L'augmentation de la perméabilité au potassium, conséquence de l'ouverture des canaux potassiques, conduirait à une diminution du taux intracytoplasmique de calcium et pourrait ainsi s'opposer à l'effet de l'epidermal growth factor (EGF) susceptible d'inhiber la croissance pilaire en présence de calcium.
Le minoxidil à 2 % est disponible en France depuis 1986. Il est actuellement délivré sans prescription et n'est pas remboursé par la Sécurité sociale. Les études effectuées pour obtenir l'AMM du minoxidil dans l'alopécie androgénétique ont eu le mérite d'être les premières études rigoureuses réalisées dans cette pathologie. Elles ont cependant de nombreux défauts. Dans la grande étude initiale réalisée par les laboratoires Upjohn, la période de double aveugle n'a duré que 4 mois. L'étude s'est ensuite poursuivie en ouvert entre le cinquième et le 12e mois. L'évaluation du bénéfice cosmétique était subjective, sans prise de photographie systématique. Surtout, le compte des cheveux sur une zone rasée de 5,1 cm2 était fait à l'oeil nu, avec une loupe, sans macrophotographie. À 4 mois de traitement, l'augmentation du nombre des cheveux était de 59 % dans le groupe minoxidil et de 33 % dans le groupe placebo. À 4 mois de traitement, des repousses étaient mises en évidence par l'investigateur chez 34 % des patients traités contre 20 % des patients placebo. À 12 mois, le pourcentage de repousse était nettement plus élevé (48 % de repousse dense ou moyenne selon le patient et 39 % selon l'investigateur), mais l'étude était ouverte et ces chiffres ne sont pas comparables aux études plus récentes faites en double aveugle avec photographies systématiques. En utilisant la technique des phototrichogrammes, l'augmentation du nombre de cheveux avec le minoxidil est de 20 % après 3 mois de traitement [44]. L'arrêt du minoxidil s'accompagne d'une perte du bénéfice acquis en 2 à 6 mois.
Il a une AMM dans l'alopécie androgénétique masculine depuis 1998. Il n'est délivré que sur prescription médicale et n'est pas remboursé par la Sécurité sociale.
Il donne des résultats plus précoces et plus importants que le minoxidil à 2 %. Une étude a été réalisée par la technique du poids des cheveux élaborée par Vera Price. Cette étude a permis de montrer que le poids des cheveux augmente de façon deux fois plus importante sous minoxidil à 5 % que sous minoxidil à 2 %.
Trente-six hommes de 18 à 40 ans ont été suivis pendant102 semaines. Ils ont été traités, soit par placebo, soit par du minoxidil à 2 %, soit par du minoxidil à 5 % en application locale à raison de 1 mL matin et soir. Le poids des cheveux était stable sous placebo alors qu'il augmentait de 30 % à la 18e semaine avec le minoxidil à 2 % et de 60 % à la 18esemaine avec le minoxidil à 5 %. Au bout de 96 semaines, la masse des cheveux était plus importante dans les deux groupes traités par minoxidil comparativement au groupe témoin, avec toujours un avantage plus net dans le groupe recevant du minoxidil à 5 %. Dans le groupe témoin, il existait une diminution progressive du poids des cheveux de l'ordre de 7 à 8 % par an. Le bénéfice acquis dans les deux groupes de minoxidil à 2 ou à 5 % était perdu au bout de 24 semaines sans traitement.
L'efficacité et la tolérance du minoxidil à 5 % ont également été évaluées dans une étude randomisée en double aveugle incluant 393 hommes âgés de 18 à 49 ans atteints d'alopécie androgénétique du vertex modérée traités pendant 48 semaines par 1 mL matin et soir de minoxidil à 5 % ou à 2 %, ou par placebo. Les résultats ont mis en évidence une repousse plus rapide et plus importante avec le minoxidil à 5 %, tant sur le compte des cheveux sur photographie que sur l'appréciation cosmétique par les patients.
Ils sont rares et bénins le plus souvent. Certains méritent cependant d'être connus.
Les effets secondaires locaux sont les plus fréquents, à type de dermites irritatives ou de contact, au minoxidil lui-même ou à l'excipient.
Certains effets secondaires sont dus au passage transcutané. Celui-ci varie entre 0,3 et 4,5 % (en moyenne 1,4 %) de la dose appliquée. Des hypertrichoses à distance, réversibles en quelques mois à l'arrêt, sont assez fréquentes (3 à 5 % avec le minoxidil à 2 %, jusqu'à 37 % des cas avec le minoxidil à 5 %). Chez les sujets sains, les études réalisées n'ont pas montré de modifications tensionnelles. En revanche, une étude contre placebo réalisée chez 20 sujets ayant appliqué 2 mL/24 h d'une solution de minoxidil à 2 % a montré une aumentation du volume télédiastolique et de la masse ventriculaire gauche. Ces résultats engagent à la prudence chez les patients coronariens. Le minoxidil est contre-indiqué chez la femme enceinte ou allaitante.
2_Finastéride:
a_Mode d'action, indications, contre-indications:
C'est un traitement oral spécifique de l'alopécie androgénétique masculine modérée qui agit en inhibant la 5-alpha réductase de type 2, bloquant ainsi la transformation de la testostérone en dihydrotestostérone, laquelle est responsable du processus de miniaturisation des cheveux au cours de l'alopécie androgénétique.
Ce traitement est contre-indiqué chez la femme et chez l'enfant (risque d'anomalie des organes génitaux externes chez le foetus masculin en cas d'exposition au finastéride pendant la grossesse).
b_etudes cliniques:
L'efficacité de cette molécule a été démontrée par plusieurs études de méthodologie rigoureuse.
Deux études multicentriques ont été conduites en double aveugle ; 1 553 hommes âgés de 18 à 41 ans ayant une alopécie androgénétique modérée du vertex ont été traités 1 an par finastéride per os à la dose de 1 mg/j (50 %) ou par placebo (50 %) ; 1 215 ont été traités une deuxième année, soit par finastéride (90 %) soit par placebo (10 %). L'efficacité a été appréciée par un compte de cheveux sur macrophotographie après rasage d'une zone de 5,1 cm2, d'une part, et par l'évaluation de photographies standardisées globales du cuir chevelu interprétées par des experts indépendants (ne suivant pas cliniquement les patients), d'autre part. Les avis des patients et des investigateurs ont été également recueillis.
Tous les critères de jugement à 1 et à 2 ans sont en faveur du finastéride. Le gain moyen en nombre de cheveux dans la zone rasée de 5,1 cm2 est respectivement de 107 et 138 cheveux versus placebo à 1 an et à 2 ans (p < 0,001). Sous finastéride, seuls 14 % des patients traités 1 an et 17 % des patients traités 2 ans ont vu leur compte de cheveux se dégrader (versus 58 et 72 % pour le placebo). Une repousse sur la base des photographies globales est mise en évidence par les experts dans 48 % des cas à 1 an et dans 66 % des cas à 2 ans versus 7 % dans les deux cas avec le placebo. Cette repousse est, à1 an, le plus souvent faible (30 % des cas) ou modérée (16 %). Elle est importante dans 2 % des cas. À 2 ans, la repousse est faible dans 30 % des cas, modérée dans 31 %, importante dans 5 % des cas.
À plus long terme, les résultats restent très positifs chez 323 patients ayant poursuivi 5 ans le traitement par 1 mg de finastéride per os par jour, comparés à 23 patients ayant poursuivi le placebo. Malgré une discrète diminution absolue du nombre de cheveux acquis dans le groupe traité, la différence dans le compte de cheveux entre les deux groupes augmente avec le temps : 171 cheveux à 2 ans, 183 à3 ans, 219 à 4 ans, 277 à 5 ans. De même, après 5 ans de traitement, 48 % des patients traités restent améliorés sur photographies globales versus 0 % des patients sous placebo. À 5 ans, 63 % des patients se déclarent satisfaits contre 20 % sous placebo.
Une étude réalisée chez 136 femmes ménopausées atteintes d'alopécie androgénétique comparant 1 mg/j de finastéride à un placebo pendant 1 an a montré l'inefficacité du finastéride dans cette indication.
Des effets secondaires d'ordre sexuel sont observés dans 1 à 2 % des cas : baisse de la libido, dysfonction érectile, anomalie de l'éjaculation. Ils sont réversibles en 15 jours à l'arrêt du traitement. Ils sont souvent transitoires malgré la poursuite du traitement.
D'autres effets secondaires ont été rarement rapportés : réactions d'hypersensibilité comprenant éruption cutanée, prurit, urticaire et gonflement des lèvres et du visage, sensibilité de la poitrine et gynécomastie, douleurs testiculaires.
3_Dexpanthénol:
C'est l'analogue alcoolique de l'acide D-pantothénique (ou vitamine B5). Il joue le rôle de provitamine B5 en se transformant en acide pantothénique dans l'organisme. Ce dernier est le précurseur de l'acétylcoenzyme A (Acétyl CoA) et de l'acyl carrier protein (ACP). Le CoA est impliqué dans le catabolisme des glucides, des lipides et de certains acides aminés. Le CoA et l'ACP participent à la synthèse des acides gras et du cholestérol.
L'acide pantothénique est présent dans la plupart des aliments d'origine animale ou végétale. Les états de carence ne sont donc observés que dans les grandes dénutritions en association avec d'autres carences et jamais avec un régime alimentaire normal. C'est en raison de l'existence d'alopécies observées au cours de ces états carentiels que l'acide pantothénique a pu être proposé comme « traitement d'appoint des alopécies diffuses » en utilisation parentérale (voie intramusculaire) ou per os. Aucune étude clinique bien conduite n'est jamais venue démontrer son utilité depuis son AMM en 1951 dans cette proposition d'indication.
Les effets secondaires se limitent à de rares cas de manifestations allergiques cutanées.
4_Biotine (vitamine H ou vitamine B8):
La biotine est la coenzyme des carboxylases qui catalysent l'incorporation du CO2 dans différents substrats. À ce titre, elle intervient dans le catabolisme du glucose, des acides gras et de certains acides aminés ainsi que dans la synthèse des acides gras.
La biotine est présente dans la plupart des aliments, qu'ils soient d'origine animale ou végétale. Le jaune d'oeuf, le foie et les rognons en sont particulièrement riches.
L'autre source de biotine est due à une synthèse endogène par la flore intestinale. En raison du caractère ubiquitaire de sa présence dans l'alimentation, les situations de carence sont exceptionnelles. Il s'agit essentiellement, dans les pays industrialisés, de maladies héréditaires métaboliques (déficit en holocarboxylase synthétase et déficit en biotinidase) et de la nutrition parentérale non supplémentée. L'ingestion d'une grande quantité de blanc d'oeuf cru (qui contient de l'avidine, chélatrice de la biotine) peut également provoquer une carence. Dans les situations de malnutrition, les carences d'apport s'intègrent toujours dans des déficits nutritionnels multiples. Les signes cliniques de la carence en biotine associent un syndrome cutanéomuqueux (xérose et dermite érythématosquameuse à prédominance périorificielle avec alopécie, chéilite, glossite, conjonctivite), des manifestations neuropsychiatriques diverses et des perturbations métaboliques.
Il s'agit d'un produit atoxique. Aucun effet secondaire n'a été signalé, même à forte dose et en utilisation prolongée.
Proposée comme « traitement d'appoint des alopécies diffuses » par voie buccale ou par voie intramusculaire, aucune étude bien conduite ne permet actuellement de valider objectivement cette indication.
5_Vitamine B6:
Il existe trois formes biologiquement interchangeables de vitamine B6 : la pyridoxine, la pyridoxamine et le pyridoxal. La vitamine B6 est impliquée dans de nombreuses voies du métabolisme des acides aminés. Elle joue également un rôle dans certaines voies métaboliques des hydrates de carbone, des acides gras et de la synthèse de l'hémoglobine.
Comme les autres vitamines du groupe B, la vitamine B6 est présente dans de nombreux aliments . Les carences sont donc rares. Elles s'observent dans les grands états de dénutrition où elles s'intègrent dans un tableau de déficit nutritionnel multiple et dans certaines situations : alcoolisme chronique, hémodialyse, nutrition parentérale non supplémentée, maladies héréditaires du métabolisme vitamine B6-dépendant, traitements par médicaments qui inactivent la vitamine B6 (isoniazide, contraceptifs oraux, dihydralazine, pénicillamine). Par ailleurs, la vitamine B6 est susceptible d'inhiber l'activité de la lévodopa lorsqu'elle est utilisée sans inhibiteur de la dopadécarboxylase.
Les besoins quotidiens recommandés sont de 1 à 2 mg/24 h.
La carence en vitamine B6 se manifeste par des symptômes le plus souvent frustes et non spécifiques intriqués généralement à d'autres carences des vitamines du groupe B. Il s'agit de l'association d'une dermite desquamative périorificielle à des lésions muqueuses (chéilite, glossite) et à des signes neuropsychiatriques et des anomalies hématologiques...
La toxicité de la vitamine B6 est faible mais de fortes doses (2 à 6 g/24 h) administrées pendant une période prolongée peuvent entraîner une polynévrite. Le fait que des doses inférieures puissent occasionner des polynévrites reste débattu, bien que certains cas aient pu être rapportés pour des doses d'environ 500 mg/24 h.
En plus du rôle de la vitamine B6 dans le métabolisme des acides aminés, l'existence d'une diminution de l'incorporation de la cystine dans la zone kératogène du poil observée dans les carences en vitamine B6 a conduit certains laboratoires à réaliser des spécialités associant vitamine B6 et cystine. Cependant, comme nous l'avons vu, les carences en vitamine B6 sont des situations exceptionnelles.
6_Acides aminés soufrés:
Il s'agit de la cystine, de la cystéine et de la méthionine. Ils sont disponibles en comprimés sous des formes diverses : association méthionine-cystéine dans la Lobamine-Cystéine®, association cystine-vitamine B6dans la Cystine B6®, association à différents autres actifs dans plusieurs compléments alimentaires. Ils sont également contenus dans des gélatines qui sont des hydrolysats de collagène d'origine bovine. Mais, actuellement, les nouvelles poudres proposées sont d'origine végétale.
La méthionine conduit, après trois réactions enzymatiques, à la cystéine dont la molécule est scindée en deux molécules de cystine par une déshydrogénase. La kératine pilaire (dont il existe dix variétés) doit ses propriétés d'élasticité et de cohésion à sa plus ou moins grande richesse en ponts disulfures dont la présence est exclusivement le fait des molécules de cystine.
Bien que non actuellement formellement démontré en clinique humaine, l'intérêt d'une supplémentation en cystine chez des sujets non carencés mais en situation de synthèse protéique accrue au niveau capillaire comme au cours de la repousse d'un effluvium télogène pourrait être étayé par les faits suivants.
Intérêt des régimes riches en acides aminés soufrés chez les ovins pour améliorer la qualité de la laine : l'administration d'un régime riche en méthionine chez le mouton cashmere et la chèvre angora augmente la résistance et le diamètre de la fibre laineuse.
Une étude chez le lapin a montré une augmentation de la synthèse de kératine de 40 % après 6 semaines de régime riche en lysine et méthionine par rapport au groupe témoin objectivée par la mesure du poids des poils.
Deux études réalisées chez l'homme mais de méthodologie discutable font état d'une augmentation des diamètres des cheveux et de leur résistance à la traction.
Des études bien conduites sont cependant nécessaires pour vérifier cette hypothèse.
7_Zinc:
Sous forme de sulfate ou de gluconate, le zinc est présent dans de nombreux compléments alimentaires à visée antichute de cheveux.
Dans le corps humain, le zinc est présent dans tous les tissus humains et dans tous les fluides biologiques. Les plus hautes concentrations sont retrouvées dans les muscles, la peau et les fluides prostatiques. De nombreuses métalloenzymes dépendent du zinc pour leur activité catalytique et sont impliquées dans de nombreuses réactions de la synthèse protéique, du métabolisme et du catabolisme des glucides et des acides gras, de la réplication de l'acide désoxyribonucléique (ADN), de l'acide ribonucléique (ARN) et de la division cellulaire. Le zinc est donc nécessaire au bon fonctionnement des tissus à renouvellement rapide : peau, système immunitaire, muqueuses digestives.
Le zinc est présent à l'état de traces dans une large variété d'aliments . Environ 20 % de la quantité ingérée est absorbée principalement au niveau de l'intestin grêle. Les phytates contenus dans les grains de céréales chélatent le zinc et inhibent son absorption.
L'apport moyen recommandé est de 15 mg/24 h. Les situations de carence en zinc peuvent être génétiques (acrodermatite entéropathique) ou acquises : prématurité, alcoolisme, malabsorptions intestinales, insuffisances rénales, cancers, brûlures étendues, agents chélateurs, médicaments (antimétaboliques, diurétiques, valproate de sodium), nutrition parentérale, régimes riches en phytates. La grossesse augmente les besoins.
L'implication particulière du zinc dans les processus de kératinisation [34] explique l'alopécie observée dans les situations de carence où elle s'associe diversement aux autres éléments du syndrome carentiel : dermatose vésiculopustuleuse acrale et périorificielle, atteintes muqueuses, diarrhée, troubles neuropsychiatriques, anorexie et hypoagueusie, sensibilité aux infections, retard de croissance.
En dehors des situations de carences conduisant à une symptomatologie évocatrice où une éventuelle alopécie diffuse ne serait pas isolée, l'intérêt d'une supplémentation en zinc pour favoriser ou améliorer la pousse ou la repousse des cheveux n'est pas démontré.
L'administration prolongée de doses élevées peut conduire à un déficit en cuivre avec anémie sidéroblastique et neutropénie [29]. L'innocuité d'une supplémentation modérée et prolongée n'est pas connue.
8_Aminexil:
Cette molécule (2,4 diamino-pyrimidine-oxyde), brevetée et commercialisée par le laboratoire L'Oréal, est un dérivé du minoxidil dépourvu d'activité systémique, en particulier antihypertensive. L'aminexil inhibe la synthèse de la lysylhydroxylase responsable de la réticulation du collagène et de la fibrose périfolliculaire observée autour des cheveux miniaturisés dans l'alopécie androgénétique.
Le rôle causal de cette fibrose dans la physiopathogénie de l'alopécie androgénétique reste cependant hypothétique.
Plusieurs études ont été réalisées en simple ou double aveugle, contre placebo, chez des hommes (351 au total) âgés de 18 à 57 ans atteints d'alopécie modérée ayant un taux de télogènes de plus de 20 %. Les comptes de cheveux ont été réalisés par la technique du phototrichogramme. Quatre études débutées au printemps (232 sujets) ont été réalisées sur 3 mois. Deux études (119 sujets) ont été réalisées en automne sur une période de 6 mois ; 57 patients ont été suivis 1 an. Une méta-analyse réalisée sur les deux études de printemps montre une diminution significative du nombre moyen de cheveux télogènes (p < 0,001) de 5 % lorsque cet effet est à son maximum. Une méta-analyse réalisée sur les études initiées en automne montre dès 6 semaines et jusqu'à 6 mois un gain de densité totale de l'ordre de 6 % par rapport au groupe placebo. À 1 an, les courbes de variation relative de la densité totale montrent un bénéfice minime dans le groupe aminexil de 2,5 %. Ces données, qui semblent montrer une petite efficacité du produit, en particulier en diminuant le nombre de cheveux télogènes lors des pics saisonniers, n'ont cependant pas été publiées dans des revues avec comité de lecture. Pour certains, d'autres études plus conformes aux critères d'approbation de la Food and Drug Administration (FDA) sont nécessaires avant d'accepter pleinement ces données.
9_Viviscal®
Il s'agit d'un « mélange spécial d'extraits d'origine marine et d'un composé à base de silice » ayant fait l'objet d'une seule étude publiée. Celle-ci, réalisée en double aveugle mais pas contre placebo puisqu'un groupe recevait Viviscal® tandis que l'autre recevait un extrait de poisson, montre des résultats tout à fait surprenants : augmentation de 38 % à 6 mois du nombre moyen de cheveux terminaux dans le groupe Viviscal® contre 2 % dans le groupe « extrait de poisson ». Ces résultats correspondraient à une disparition de l'alopécie clinique et histologique chez 19 des 20 sujets du groupe Viviscal®. Les nombreux biais méthodologiques de cette étude et l'absence de confirmation par une autre équipe d'un tel niveau de performance engagent à l'attitude la plus critique vis-à-vis de ces données qui, pour être acceptées, nécessiteraient la réalisation d'autres études bien conduites.
10_RTH 16:
C'est un extrait végétal de ruscus aculeatus commercialisé par le laboratoire Pierre Fabre comme produit antichute (Anastim®). Ce produit a, par ailleurs, une AMM en France depuis 1974 en tant que veinotonique (Cyclo 3®). Des travaux in vitro sur cellules de la papille folliculaire en culture ont montré une augmentation de la production de vascular endothelial growth factor (VEGF) induite par le RTH 16, aussi bien dans les extraits cellulaires que dans les surnageants.
Le VEGF est un facteur de croissance angiogénique mitogène sécrété par les cellules endothéliales capables d'induire une angiogenèse dans les modèles expérimentaux in vivo. Il est également sécrété par les kératinocytes humains en culture et par les cellules de la papille folliculaire, et a une activité chimiotactique et proliférative à l'égard des fibroblastes de la papille folliculaire. L'importance des phénomènes d'angiogenèse au cours du cycle pilaire (mise en place systématique par angiogenèse d'un réseau périfolliculaire à la phase anagène et disparition de ce réseau à la phase de chute) rend cette voie de recherche prometteuse. Des études cliniques bien conduites sont nécessaires pour évaluer l'efficacité du RTH 16.
11_divers:
De très nombreux produits n'ont jamais été évalués cliniquement ou ont fait l'objet d'évaluations cliniques insuffisantes ou méthodologiquement discutables. Un important marché semble actuellement se développer sur internet. Les plus connus sont les suivants :
huiles essentielles : ce sont des extraits huileux de végétaux obtenus par distillation à la vapeur d'eau pour la plupart ou par expression des écorces. Les huiles essentielles sont donc formées de très nombreuses molécules ;
herbes chinoises : Dabao® ou Fabao®. Il s'agit de mélanges divers de plantes médicinales vendues sous forme de lotion ;
Saw palmetto (Serenoa repens) : c'est un extrait de la plante Serenoa repens en vente libre aux États-Unis qui aurait des propriétés antiandrogènes mises à profit comme traitement per os de l'alopécie androgénétique et de l'hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) (Permixon®). En fait, des études ont pu montrer une absence de modification du taux de la dihydroxytestostérone indiquant que son mécanisme d'action dans l'HBP est différent [52]. Des cas de gynécomasties ont été rapportés ;
Polysorbate 80. C'est un produit en vente libre aux États-Unis. Une étude en double aveugle contre placebo a démontré son inefficacité.
12_Perspectives futures:
Si le futur proche verra sans doute l'issue sur le marché de nouvelles molécules appartenant à des classes déjà connues comme les inhibiteurs des 5-alpha réductases (dutastéride) ou les agonistes de l'ouverture des canaux potassiques, l'avenir semble appartenir à la thérapie génique. Les modalités techniques permettant d'intégrer du matériel génétique à celui de cellules du follicule pileux (kératinocytes, cellules de Langerhans, mélanocytes) par l'intermédiaire de liposomes ou de rétrovirus sont désormais connues. En revanche, l'individualisation des gènes concernés dans les différentes causes de chutes de cheveux reste le défi de demain.
F_CONCLUSION:
Comme nous l'avons vu, les deux seuls produits dont l'efficacité est véritablement démontrée dans l'alopécie androgénétique sont le minoxidil dans les deux sexes et le finastéride chez l'homme. Le minoxidil est le seul produit dont les propriétés mitogènes chez les sujets répondeurs pourraient faire conseiller son emploi dans les chutes de cheveux, toutes causes confondues, une fois celles-ci traitées ou après leurs disparitions spontanées, dans le but de favoriser la repousse. Les études cliniques manquent cependant actuellement pour valider cette indication.
Les chutes de cheveux aiguës ou chroniques sont des situations anxiogènes motivant fréquemment une consultation ou un conseil auprès d'un professionnel de santé.
Le rôle de celui-ci sera, en plus de la démarche strictement médicale diagnostique, d'épargner à son patient faux espoirs et dépenses inutiles. Pour ce faire, une attitude critique rigoureuse permettra seule de ne pas cautionner des produits inactifs. Cette attitude doit être avant tout fondée sur la nécessité d'exiger des études cliniques bien conduites avant de créditer tel ou tel produit d'une éventuelle efficacité.
Enfin, il faut reconnaître la difficulté qu'il y a parfois de ne rien prescrire dans des situations de chutes de cheveux spontanément résolutives comme par exemple les chutes de cheveux saisonnières ou l'effluvium télogène du post-partum. La prescription d'un produit « antichute » pourra alors être rassurante pour certains patients en attendant l'arrêt spontané de la chute.
Aucun commentaire:
Enregistrer un commentaire