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Introduction :
L'acné est une maladie inflammatoire chronique du follicule pilosébacé qui survient à l'adolescence le plus souvent et fait intervenir trois acteurs dans son développement : le kératinocyte du follicule pilosébacé, la glande sébacée, et une bactérie anaérobiepropionibacterium acnes. L'immunité innée jouant un rôle important dans son développement, l'acné est classée dans le cadre des maladies « auto-inflammatoires chroniques ».
La forme commune de l'acné est l'« acné juvénile polymorphe ». Les autres types d'acné sont considérés comme des formes cliniques.
Épidémiologie :
L'acné se développe aux alentours de la puberté ; c'est une affection très fréquente puisqu'elle concerne 80 % de la population entre 12 et 20 ans . Une étude française a été menée en 1996 sur la prévalence de l'acné : sur un échantillon de 913 patients âgés de 11 à 18 ans, la prévalence était de 76 % avec un pic entre 14 et 16 ans pour les filles et un peu plus tardif (16-17 ans) pour les garçons . Ces données sont assez similaires à celles des autres pays d'Europe et du monde. Cette étude mettait aussi en évidence l'importance du facteur génétique et montrait que 41 % des jeunes examinés étaient sous traitement. En outre, l'acné de l'adulte et plus particulièrement de la femme devient de plus en plus fréquente (environ 25 % des femmes) avec des spécificités cliniques et thérapeutiques .
Lésions élémentaires de l'acné :
La séborrhée est très souvent la première manifestation de l'acné. Elle est caractérisée par un aspect brillant de la peau prédominant sur le visage dans la zone médiofaciale (front, pointe du nez, joues et menton), l'hyperséborrhée induit un aspect brillant du visage à lui tout seul sans hypersudation. Il s'y associe souvent un aspect de pores dilatés. Très rapidement apparaît le microcomédon considéré comme la lésion première de l'acné, lésion histologique qui donnera naissance aux lésions cliniques rétentionnelles.
Lésions rétentionnelles constituées du comédon et du microkyste :
Le comédon ou point noir ou comédon ouvert correspond à un bouchon corné de 1 à 3 mm de diamètre constitué de sébum et de kératine qui obstrue l'orifice infundibulaire. L'extrémité externe colorée en noir correspond à des graisses oxydées et à un dépôt de mélanine provenant de l'épithélium infundibulaire entourant le comédon. Il prend souvent l'aspect de « macro- » comédon dans la conque de l'oreille.
Le microkyste ou « point blanc » ou comédon fermé, est une papule blanchâtre de 2 à 3 mm de diamètre, due à l'accumulation de sébum et de kératine dans un infundibulum fermé. Son évolution peut se faire soit vers l'ouverture extérieure à la peau, soit vers une rupture dans le derme environnant. La présence dePropionibacterium acnes favorise son inflammation et donc son évolution vers une pustule ou une papule.
Lésions inflammatoires divisées en lésions superficielles ou profondes :
La papule est une lésion inflammatoire pouvant apparaître de novo ou être la conséquence de l'inflammation d'un microkyste parfois après manipulation. C'est une élevure rouge, ferme, parfois douloureuse, évoluant soit vers la résorption spontanée, soit vers une pustule.
La pustule est une papule avec, à son sommet, un contenu purulent. La survenue de plusieurs pustules d'emblée sans papule ou microkyste doit faire suspecter une folliculite à germes à Gram négatif, qui est confirmée par un prélèvement bactériologique.
Le nodule varie, suivant les pays, en fonction de la taille du diamètre : supérieur à 5 mm en France, supérieur à 4 mm aux États-Unis, égal ou supérieur à 6 mm en Grande-Bretagne et à 8 mm en Scandinavie. Ces nodules peuvent s'ouvrir vers l'extérieur avec parfois formation de fistules ou se rompre dans le derme. Ils donnent naissance alors à des pseudokystes inflammatoires, des abcès qui peuvent confluer en sinus, lésions inflammatoires allongées fluctuantes souvent localisées dans les sillons nasogéniens. Les nodules ont souvent une évolution cicatricielle atrophique ou hypertrophique ou chéloïdienne.
Évaluation de la sévérité de l'acné :
L'évaluation de la sévérité de l'acné demeure aujourd'hui un problème non résolu. En effet, les méthodes globales type acné « minime, modérée, sévère », ne sont pas assez précises pour permettre une classification homogène des acnés. À l'opposé, le décompte des lésions inflammatoires et des lésions rétentionnelles est associé à une mauvaise reproductibilité interobservateurs, voire intraobservateurs et, en outre, est difficilement utilisable dans le cadre des consultations de suivi de patients .
Les approches photographiques demeurent également difficiles du fait de méthodes différentes. De ce fait, la tendance actuelle est de développer des approches globales fondées sur la pratique. Ainsi, la Food and Drug Administration (FDA) a proposé une classification appelée « Global Assessment » (cliquez ici ) pour laquelle une traduction française adaptée a été récemment réalisée par le groupe français d'étude sur l'acné et validée à la fois sur des clichés photographiques et sur des patients .
Formes cliniques de l'acné :
L'acné n'est pas une maladie monomorphe. Il existe plusieurs types d'acné caractérisés par des aspects cliniques, des évolutions, des terrains différents aboutissant à des prises en charge thérapeutiques différentes et surtout à un pronostic évolutif différent.
Acné juvénile polymorphe : forme commune de l'acné :
L'acné juvénile polymorphe est la forme d'acné la plus fréquente, débutant en général vers l'âge de 12-13 ans chez la fille, un ou deux ans plus tard chez le garçon (Figure 1)
. Elle associe des lésions rétentionnelles (Figure 2)
et des lésions inflammatoires (Figure 3)
sur le visage. Les lésions rétentionnelles sont indispensables pour parler d'acné. Les lésions d'acné peuvent s'étendre au cou et au tronc, notamment à la gouttière sternale, aux épaules et au dos. Une extension des lésions en dessous de la pointe des omoplates est considérée comme un facteur de sévérité.
Acnés graves :
Acné conglobata (Figure 4)
L'acné conglobata est une acné nodulaire suppurative chronique. Elle débute à la puberté comme une acné ordinaire puis s'aggrave avec une extension des lésions du visage au tronc, aux épaules, aux fesses et aux racines des membres. Parallèlement apparaissent des nodules multiples, volumineux, douloureux qui peuvent évoluer vers la fistulisation. Des pseudokystes profonds présentant des poussées inflammatoires peuvent se développer et fusionner. Ils sont suivis de comédons de grande taille souvent polypores séquellaires des lésions nodulaires, ainsi que des cicatrices indurées, déprimées ou rétractiles souvent pontées par des brides de peau résiduelle, retentissant sur la qualité de vie des malades.
Acné fulminans (Figure 5)
L'acné fulminans est sans doute la forme la plus grave de l'acné. Elle touche surtout les adolescents de sexe masculin et est heureusement très rare. On constate d'une part une évolution ulcéronécrotique brutale des lésions préexistantes d'acné et, en outre, des signes généraux associant une hyperthermie, une altération de l'état général, des douleurs articulaires et musculaires. Sur le plan biologique, il existe une hyperleucocytose. Des complexes immuns circulants et une protéinurie peuvent être présents. Des images de lyse osseuse posant le problème du diagnostic différentiel avec une ostéomyélite peuvent aussi être associées, mais l'évolution est toujours favorable. Ce type d'affection est parfois provoqué par l'isotrétinoïne. Elle pourrait être la résultante d'une réaction auto-immune soit à des antigènes dePropionibacterium acnes, soit à des antigènes du follicule pilosébacé libérés par l'isotrétinoïne.
Acnés suivant l'âge :
Acné néonatale :
C'est une acné transitoire, survenant environ chez 20 % des nouveau-nés, et plus fréquemment chez le garçon. Elle serait due à la stimulation des glandes sébacées par les androgènes maternels, mais le rôle éventuel de Malassezia furfur est évoqué. Elle atteint rarement le thorax, mais on peut observer une diffusion de lésions inflammatoires (papules et pustules) aux épaules et à la partie haute du dos. Elle peut être aggravée par des soins locaux mal appropriés (topiques huileux). Son évolution est spontanément favorable dans un délai court, en moyenne 2 à 3 mois, mais qui peut être prolongé si l'hyperandrogénie transitoire du nouveau-né induit une production transitoire de gonadotrophines hypophysaires et d'adrenocorticotrophic hormone (ACTH). Il peut même, de façon exceptionnelle, en résulter la formation d'abcès gommeux récidivants au niveau des joues au-delà de l'âge de nourrisson. Il convient de rechercher une prise médicamenteuse maternelle, notamment à base de lithium ou d'hydantoïne.
Acné infantile :
L'acné infantile doit être distinguée de l'acné néonatale. Elle est de début plus tardif, après 2 ans, mais avant la puberté (Figure 6).
D'autres signes cliniques sont le plus souvent associés à l'acné : une pilosité précoce, un développement précoce des organes génitaux androgénodépendants, une obésité et une avance staturale. Il convient alors de rechercher une hyperplasie congénitale des surrénales notamment par déficit enzymatique en 21-β hydroxylase, une tumeur ovarienne ou surrénalienne.
Acné prépubertaire :
Elle se présente essentiellement sous la forme de lésions rétentionnelles localisées sur le front, les joues et le nez et s'accompagne souvent d'une élévation de la dihydrotestostérone. Il a été montré que les patientes développant ultérieurement des acnés graves étaient celles qui avaient un nombre élevé de comédons vers l'âge de 10 ans ou dans les trois années précédant les menstruations, ainsi que celles qui, en période prépubertaire, avaient un taux à la limite supérieure de la normale de sulfate de dihydroépiandrostérone. Le taux de testostérone serait aussi légèrement augmenté, mais demeurerait dans les limites de la normale. L'acné prépubertaire peut être révélatrice d'un syndrome des ovaires polykystiques
Acné de l'adulte :
L'acné de la femme est une acné apparaissant chez la femme de plus de 25 ans ou se situant dans le prolongement d'une acné de l'adolescent. Sa fréquence apparente est en progression, avec 20 % des femmes entre 25 et 40 ans . Elle doit faire rechercher des signes d'hyperandrogénie associés dans l'éventualité d'une cause hormonale sous-jacente, notamment ovarienne ou surrénalienne : hirsutisme, alopécie de type masculin, prise de poids, aménorrhée ou oligoménorrhée, stérilité. En l'absence de signes d'hyperandrogénie ou de troubles du cycle menstruel, un bilan hormonal n'est pas indiqué. Il convient alors de s'assurer de l'absence d'utilisation de soins locaux comédogènes, de la prise d'oestroprogestatifs avec une composante progestative androgénique, de l'absence de traitement systémique associé inducteur d'acné.
L'acné de la femme est caractérisée par des lésions prédominant à la partie inférieure du visage (Figure 7).
Le nombre de lésions est souvent modéré, mais des nodules profonds en petit nombre présentant par période des poussées inflammatoires sont assez caractéristiques. À ce jour, le mécanisme de cette acné de la femme adulte est inconnu. Le rôle des cosmétiques est suspecté sans être démontré.
Si des signes cliniques de virilisme pilaire existent, associés à des troubles du cycle, d'hirsutisme, il convient alors de faire des examens pour préciser l'étiologie de ce virilisme avec une échographie ovarienne et un bilan hormonal en première partie de cycle comprenant : un dosage de la testostérone libre (normale : 0,3 ng/ml) et liée, de la delta-4 androstènedione (normale : 1 500 à 2 500 ng/ml), de la 17-OH progestérone en cas d'anomalies des dosages précédents et de laluteinizing hormone (LH) (normale : < 20 ng/ml) s'il existe des troubles du cycle, mais dans la grande majorité des cas, le bilan hormonal est normal.
Un taux de testostérone supérieur à 1,5 ng/ml doit faire rechercher une tumeur ovarienne ou surrénalienne.
Un taux de testostérone normal associé à une échographie normale permet de conclure à un hirsutisme « idiopathique ».
Un taux de testostérone compris entre 0,3 et 0, 8 ng/ml avec un taux de delta-4 androstènedione élevé, des signes cliniques (prise de poids, cycles irréguliers), une image d'ovaires polykystiques à l'échographie permet de porter le diagnostic de syndrome des ovaires polykystiques. À noter qu'il existe une forme mineure associant seulement aux lésions d'acné des cycles réguliers anovulatoires et des microkystes ovariens à l'échographie. Le dosage de la 17-hydroxyprogestérone est indiqué en cas de suspicion d'un déficit enzymatique partiel en 21-hydroxylase .
Stress et cosmétiques non adaptés jouent probablement un rôle favorisant.
L'acné de l'homme adulte est moins fréquente et plus difficile à estimer car elle est essentiellement au niveau du dos et est souvent associée à une hyperséborrhée .
L'évolution de l'acné est variable au cours d'une grossesse : chez certaines femmes, on note une récurrence de l'acné, alors que chez d'autres, au contraire, l'acné s'améliore considérablement pendant cette même période. L'acné pendant une grossesse représente pour le praticien un problème d'ordre thérapeutique. En effet, l'isotrétinoïne et les cyclines (deuxième et troisième trimestres) sont contre-indiquées par voie orale tout comme les rétinoïdes locaux. Le gluconate de zinc peut alors être une alternative intéressante. Néanmoins, l'autorisation de mise sur le marché (AMM) reste prudente : « Dans l'acné, au premier trimestre, compte tenu des données disponibles, il est préférable, par mesure de prudence, d'éviter d'utiliser les sels de zinc. En effet, les données cliniques sont rassurantes, mais encore limitées, et il n'y a pas de donnée animale. Aux deuxième et troisième trimestres, l'utilisation des sels de zinc est envisageable, mais la posologie tiendra compte des autres apports éventuels de zinc. »
Acnés révélatrices d'un désordre hormonal :
On distingue :
• les endocrinopathies de la femme, notamment le syndrome des ovaires polykystiques pour lequel l'acné ne présente qu'un syndrome d'un désordre hormonal. Le diagnostic est fait sur des règles irrégulières et douloureuses, une obésité et des anomalies hormonales. Les androgènes proviennent des ovaires et de la glande surrénale. Ils sont synthétisés à partir de précurseurs de la testostérone. La delta-4 androstènedione est à la fois d'origine ovarienne et surrénalienne, le sulfate de déhydroépiandrostérone d'origine essentiellement surrénalienne et la 17-β-hydroxyde progestérone d'origine ovarienne ;
• l'acné induite par des traitements androgènes externes (culturisme, sport de haute compétition, etc.). Ces acnés ressemblent aux acnés juvéniles, mais sont souvent résistantes aux traitements habituels ;
• les acnés induites par les traitements hormonaux tels que les progestatifs androgéniques utilisés seuls ou combinés au sein des pilules. Ceux-ci peuvent soit induire, soit aggraver une acné.
Concernant les pilules, ce sont surtout les pilules de première génération qui contiennent des progestatifs androgéniques qui déplacent la testostérone liée à sa protéine porteuse. Les pilules de nouvelle génération contiennent des progestatifs posant moins de problème. À noter que quatre pilules à ce jour ont une indication dans le cadre de l'acné minime à modérée à savoir Jasmine®, Jasminelle®, Triafemi®, Tricilest®.
Diagnostics différentiels de l'acné :
Acnés iatrogènes :
Il peut s'agir d'une acné entretenue par un médicament ou de lésions acnéiformes induites par le médicament. Dans ce dernier cas, les lésions sont monomorphes le plus souvent de type inflammatoire (papules, pustules) induites par la réaction inflammatoire développée autour du follicule pilosébacé. Les comédons et microkystes sont absents ou rares. Les lésions peuvent siéger aux extrémités. Elles peuvent parfois réaliser un tableau d'acné fulminans avec présence de signes généraux .
Des traitements récents en cancérologie, les inhibiteurs des kinases, tels que notamment les anti-endothélial growth factor (EGF) sont inducteurs de ces pseudo-acnés inflammatoires amenant quelquefois les patients à interrompre les traitements anticancéreux malgré une réponse thérapeutique.
Médicaments inducteurs d'acné
• Les androgènes chez la femme. Cependant, le développement du dopage aux androgènes dans les instituts de culturisme et en compétition sportive a augmenté la fréquence de ces acnés chez l'homme. L'acné peut prendre un aspect d'acné fulminante. Il s'agit souvent de patients ayant pris antérieurement des complexes de vitamine B ou des stéroïdes anabolisants.
• Les contraceptifs oraux contenant des progestatifs androgéniques (pilules de l'ancienne génération, mais remboursées par la Sécurité sociale).
• Les corticoïdes locaux et généraux incluant les corticoïdes inhalés, et l'ACTH.
• Les tuberculostatiques avec l'isoniazide (surtout les acétyleurs lents), la rifampicine et l'éthionamide.
• Les vitamines B1, B6et B12.
• Les antiépileptiques sébo-inducteurs : barbituriques ; hydantoïne, triméthadione, dantrolène.
• Les halogènes (bromures, iodures) parfois difficile à identifier (produit radio-opaque, préparations vitaminées, sirop pour le rhume, l'asthme, etc.).
• Les sels de lithium et certains antidépresseurs, notamment l'amineptine (Survector®) peuvent induire des acnés dramatiques en cas de surdosage par toxicomanie. L'amineptine s'accumule dans le sébum et dans les lésions kystiques d'où il est relargué très lentement, entretenant ainsi les lésions d'acné. Plus rarement l'imipramine, la maprotiline peuvent aussi induire des acnés.
• Les médicaments immunosuppresseurs, notamment l'azathioprine et la ciclosporine A, la quinine et la quinidine.
• Les inhibiteurs des kinases notamment les anti-epidermal growth factor (EGF).
• Cette liste n'est pas exhaustive. Le diagnostic est évoqué sur l'aspect clinique des lésions, la mise en évidence du médicament et confirmé par la régression progressive des lésions à l'arrêt du médicament.
Acnés exogènes :
Elles sont induites par l'application sur la peau d'huile minérale très comédogène. La lésion élémentaire est représentée par « le bouton d'huile ». Ces acnés se voient à la suite d'intoxications ou d'expositions professionnelles à des hydrocarbures aromatiques halogénés surtout polychlorés comme les naphtalènes ou les bisphénols polyhalogénés.
L'acné chlorique, qui est la traduction d'une intoxication, se manifeste au début par l'apparition de comédons, notamment dans les régions malaires, rétroauriculaires et scrotales. Puis les lésions s'étendent au dos, aux épaules, à la poitrine et aux fesses. Le nez est en général respecté. Les régions axillaires ne sont touchées qu'en cas d'ingestion ou d'inhalation. Lorsque l'intoxication est prolongée, aux comédons s'associent des microkystes, des kystes et des lésions inflammatoires. De plus peuvent apparaître des signes généraux, digestifs, pulmonaires, neurologiques. À l'arrêt de l'exposition, les lésions régressent sur plusieurs mois (en moyenne 6 mois), mais peuvent persister parfois.
Les acnés aux cosmétiques sont dues à la présence, dans les produits topiques, d'huiles végétales ou de paraffine fluide (vaseline). En outre, des frottements répétés ou une occlusion peuvent générer une acné mécanique (port de casque, sac à dos, etc.) habituellement comédonienne.
Acné excoriée :
Aux lésions d'acné s'associent des lésions de grattage, des excoriations. Cette forme d'acné est entretenue par une manipulation continue des lésions. Elle peut survenir chez l'adolescent ou l'adulte, mais prédomine largement dans le sexe féminin. Elle peut être la traduction d'un terrain psychologique sous-jacent fragile et d'anxiété dont il faut savoir tenir compte dans la prise en charge thérapeutique. Il est difficile d'interrompre le cercle vicieux dans lequel la patiente s'est placée et ce, d'autant plus que très souvent aux manipulations intempestives s'associent des soins de cosmétologie inadaptés. Il faut insister sur les risques cicatriciels qu'induisent ces microtraumatismes répétés.
Hidradénite suppurée ou maladie de Verneuil ou acné inversa (syndrome d'occlusion folliculaire) :
Cette affection, parfois familiale, nettement plus fréquente chez la femme, peut associer, à des degrés variables, quatre types de lésions :
• des lésions suppuratives qui se développent dans les territoires des glandes apocrines axillaires, génitales et périnéofessières. Les lésions inflammatoires forment des abcès qui se fistulisent à la surface de la peau, en profondeur, créant des poches ou des sinus qui communiquent entre eux ;
• une acné conglobata ;
• des sinus et kystes pilonidaux du sillon interfessier ;
• des lésions folliculaires suppuratives à évolution cicatricielle alopécique du cuir chevelu. Des abcès du cuir chevelu se forment, pouvant confluer, et leur l'évolution cicatricielle aboutit à une cicatrice alopécique. La folliculite disséquante du cuir chevelu est rattachée à ce groupe de lésions. Les lésions peuvent s'étendre à la nuque, aboutissant à des cicatrices hypertrophiques indurées présentant à leur surface quelques touffes de cheveux résiduels (folliculite fibreuse de la nuque). Ces lésions folliculaires peuvent être isolées.
Sur le plan histologique, le point de départ commun à ces différents types de lésions est une occlusion de la partie terminale du canal du follicule pilosébacé formant une sorte de « kyste épithélial » qui enferme de la kératine et des bactéries. Dans un second temps, les lésions s'enflamment, la suppuration gagnant les glandes apocrines.
Acné nævus :
Il correspond à l'apparition de lésions acnéiques dans un territoire circonscrit du tronc et appartient au groupe des nævi fonctionnels de la peau (nævus de Becker, nævus anémique, etc.). Le mécanisme étiologique est inconnu. Il pourrait faire intervenir un dysfonctionnement des récepteurs androgéniques des glandes sébacées de la région atteinte. L'acné nævus représente l'inverse de l'acne free nævuscaractérisé par le respect d'un territoire donné chez un patient acnéique.
Acné induite par le soleil :
Classiquement, le soleil améliore les lésions d'acné, notamment du dos en diminuant la production sébacée, mais il induit aussi un épaississement de la couche cornée à l'origine souvent d'un rebond sous la forme de lésions rétentionnelles à l'automne, encore que ce point n'ait, à ce jour, jamais été confirmé par une étude épidémiologique.
Acné estivale :
L'acné estivale est une éruption monomorphe constituée de multiples lésions papuleuses inflammatoires. Elle est aussi dénommée acné de « Majorque » car elle survenait souvent chez les Scandinaves passant des vacances à Majorque au soleil. Les lésions prédominent sur les faces latérales du cou, de la poitrine, des épaules et de la partie supérieure des bras. Sur le plan histologique, on note une destruction du follicule pilosébacé par un infiltrat neutrophilique. L'éruption régresse avec la fin de l'exposition solaire sur plusieurs semaines. Les ultraviolets A (UVA) auraient une action prédominante, expliquant la possibilité de voir apparaître ce type d'éruption après PUVAthérapie.
Lésions acnéiformes liées au caryotype XYY :
Cette forme clinique très rare d'acné est aujourd'hui discutée dans son individualité. Il s'agit d'une acné de type conglobata, survenant sur un terrain fortement séborrhéique chez des adolescents de grande taille, au visage grossier avec un caractère violent. Elle est à rapprocher de l'acné induite par une androgénothérapie massive pour bloquer une croissance excessive.
Acné associée à l'infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) :
Les lésions d'acné sont en général associées à des signes de séborrhée intense avec présence en grande quantité de Malassezia furfur.L'acné est souvent d'évolution sévère, s'aggravant avec la progression de la maladie. Elle oblige le plus souvent à discuter l'isotrétinoïne.
Lésions du visage :
Rosacée:
Dans la rosacée, les lésions sont papulopustuleuses, mais les comédons et microkystes sont absents. Les lésions sont surtout localisées sur les joues et le nez (centrofaciales). On trouve le plus souvent une érythrose faciale, voire un oedème facial sous-jacent qui peuvent inaugurer l'affection. La rosacée survient à un âge plus tardif (la quarantaine) et s'accompagne dans près de 25 % des cas d'une atteinte oculaire.
Dermatite périorale :
Les lésions uniquement inflammatoires sont localisées autour de la bouche. Elles se voient surtout chez la femme et sont le plus souvent liées à un abus de cosmétiques ou à l'utilisation répétée de corticoïdes locaux. La pathogénie exacte demeure discutée : rôle d'un agent infectieux ?
Pyoderma facial ou rosacée fulminans :
Son appartenance à la rosacée demeure discutée. Il touche essentiellement les femmes après l'âge de 20 ans. Il se manifeste par l'apparition brutale de lésions inflammatoires associant pustules, nodules et kystes et pouvant évoluer vers la fistulisation. Elles siègent essentiellement sur le nez et les joues, mais des localisations au niveau du dos ont été signalées. Aucun terrain particulier n'a été identifié à ce jour. Elles peuvent survenir chez une jeune femme présentant une acné banale ou n'ayant jamais présenté d'acné préalablement. Le rôle favorisant d'un traitement n'a pas été démontré. L'association à un érythème cyanotique du visage est caractéristique. Paradoxalement, alors que les lésions cutanées sont très inflammatoires, l'état général est parfaitement conservé.
Folliculite nécrosante lymphocytaire ou acné nécrotique:
Elle est caractérisée par des lésions folliculaires inflammatoires, croûteuses dont le centre se déprime pour évoluer vers une cicatrice varioliforme. Les lésions sont localisées au pourtour du cuir chevelu (front, nuque, région temporale). Les lésions très inflammatoires sont douloureuses et souvent prurigineuses. L'examen histologique met en évidence une nécrose distale des follicules pilosébacés associée à une infiltration lymphocytaire.
Folliculite à germes à Gram négatif :
C'est une pyodermite folliculaire, complication d'un traitement antibiotique trop prolongé notamment par cyclines. Deux types de folliculites à germes Gram négatif ont été décrits :
• type I : la forme papulopustuleuse, où les lésions prédominent autour des orifices narinaires et la bouche ;
• type II : la forme nodulaire simulant une acné conglobata. Les cultures trouvent le plus fréquemment Enterobacter, Klebsiella ouEscherichia coli pour le type I et Proteus pour le type II.
Le traitement repose avant tout sur l'isotrétinoïne. Le diagnostic repose sur le prélèvement bactériologique des pustules ou endonarinaire.
Démodécie faciale :
Elle se caractérise par une hyperkératose des ostiums folliculaires où pullulent des Demodex. Les lésions typiques de l'acné sont absentes. Les formes profuses doivent faire rechercher une infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) associée.
Les autres diagnostics différentiels sont : la syphilis secondaire, la sarcoïdose micronodulaire, un lupus miliaire de la face, les angiofibromes de la sclérose tubéreuse de Bourneville. Chez le sujet noir, le diagnostic peut se poser avec les pseudofolliculites de la barbe et la dermatite périorale granulomateuse.
Les lésions se présentent sous la forme de papules folliculaires centrées par un orifice pilosébacé béant parfois enflammé (pustule) se développant sur une peau séborrhéique. Il n'y a pas de comédons. Elles sont surtout localisées sur le dos, survenant chez l'adulte jeune, plus souvent le garçon et s'aggravant l'été. Les antibiotiques aggravent le plus souvent les lésions. Le diagnostic est confirmé par un examen mycologique qui met en évidence Malassezia furfur et par l'examen histologique qui montre les levures à l'intérieur du follicule pilosébacé où elles forment un abcès. Les formes intenses se voient le plus souvent chez des sujets immunodéprimés.
Il s'agit des folliculites bactériennes, de la folliculite éosinophilique d'Ofuji, des folliculites mécaniques liées à des frottements répétés ou à des positions allongées prolongées sur le dos.
Lésions d'acné du cuir chevelu:
Les lésions d'acné du cuir chevelu sont rarement isolées, les autres lésions permettent d'assurer le diagnostic. Celui-ci peut parfois se poser avec la folliculite épilante de Quinquaud, la folliculite en touffes. Les folliculites trichophytiques et candidosiques, exceptionnelles, doivent faire rechercher un terrain immunodéprimé.
Complications de l'acné :
Œdème facial :
C'est une complication rare de l'acné du visage. Il s'agit d'un oedème ferme indolent, des régions orbitonasales pouvant s'étendre au front et aux joues. Son mécanisme est inconnu.
Ostéomes :
Ils correspondent à une calcification des lésions cicatricielles d'acné. Ils surviennent sur le visage, et se voient surtout dans les formes graves d'acné. Le traitement en est l'extirpation avec un vaccinostyle ou une pointe de bistouri.
Complications systémiques :
Dans les acnés graves, d'évolution prolongée, des cas d'amylose systémique AA ont été décrits, mais l'utilisation des antibiotiques et de l'isotrétinoïne les a fait presque disparaître.
Exceptionnellement, des septicémies àPropionibacterium acnes ont été décrites.
La complication systémique la plus fréquente est le rhumatisme acnéique. Il débute par une inflammation des points d'insertion épiphysaires des tendons, aboutissant à une lyse osseuse en regard de la zone d'insertion des tendons, puis secondairement se développe une calcification des ligaments et des capsules, aboutissant à une ankylose. Ce rhumatisme acnéique entre dans le cadre du syndrome SAPHO (Synovite - Acné - Pustulose - Hyperostose - Ostéite). Les articulations les plus fréquemment touchées sont celles de la colonne vertébrale, les articulations sacro-iliaques, les articulations sterno-costo-claviculaires. Le mécanisme de ce rhumatisme acnéique est inconnu. L'origine infectieuse, bien que Propionibacterium acnes ait été parfois identifié dans le liquide synovial, demeure peu probable ; un mécanisme auto-immun réactionnel à des antigènes dePropionibacterium acnes a aussi été évoqué.
Cicatrices d'acné :
Les cicatrices d'acné sont des lésions secondaires et représentent l'évolution finale des lésions inflammatoires de l'acné. Elles sont d'autant plus importantes que les lésions inflammatoires sont importantes et d'évolution prolongée.
L'érythème et la pigmentation ne sont pas considérés comme des cicatrices car l'acné est en général résolutif. L'intensité de la pigmentation est liée au phototype. En ce qui concerne les cicatrices atrophiques et hypertrophiques (Figure 8),
une classification récente de ces dernières a été proposée avec un score permettant d'évaluer l'efficacité des traitements (Figure 9).
Physiopathologie de l'acné :
L'acné aujourd'hui est considérée comme une maladie inflammatoire du follicule pilosébacé et a tendance à être incluse dans le spectre des « maladies auto-inflammatoires », nouvelle catégorie de maladies qui sont liées essentiellement à l'immunité innée et qui inclut notamment la maladie de Behçet, la sarcoïdose, la maladie de Crohn. Progressivement, la connaissance des mécanismes de l'acné s'améliore .
Glande sébacée :
Elle joue un rôle majeur dans le développement de l'acné du fait de l'hyperséborrhée .
Cette hyperséborrhée est induite, d'une part, par la stimulation des récepteurs à la dihydrotestostérone mais, depuis quelques années, il a été identifié d'autres récepteurs à la surface de la glande sébacée, susceptibles d'induire une hyperséborrhée. On a notamment identifié des récepteurs aux neuromédiateurs (substances P) auxperoxisome proliferator-activated receptor(PPAR) dont il existe trois sous-types ⍺, β et γ, le type γ étant prédominant au niveau des glandes sébacées aux corticotrophin releasing hormone (CRH), récepteurs à l'insuline facteur, récepteurs à l'alpha melatonine stimulating hormone (⍺-MSH), récepteurs à l'histamine (Figure 10).
Il a, d'autre part, été mis en évidence une augmentation des fibres nerveuses libératrices de la substance P autour des glandes sébacées en peau acnéique. Cette substance P est libérée, notamment sous l'effet d'un stress et donc par activation des récepteurs à la substance P des glandes sébacées. Elle induit une production de sébum et permet ainsi d'établir un lien physiopathologique entre stress et poussée d'acné.
Par ailleurs, non seulement les sébocytes, mais aussi les kératinocytes possèdent tous les systèmes enzymatiques permettant la transformation de la progestérone en testostérone et dihydrotestostérone. Parmi ces systèmes enzymatiques se trouve la 5-⍺-réductase de type 1 notamment, susceptible de transformer la testostérone en dihydrotestostérone qui se fixe sur un récepteur cytosolique spécifique de la glande sébacée et active les gènes intervenant dans la production du sébum. La peau est donc un organe hormonal à part entière et l'une des hypothèses actuelles pour expliquer le lien acné et puberté ou poussée prémenstruelle est une anomalie de l'activité de ces systèmes enzymatiques intracellulaires ou des récepteurs cellulaires aux hormones .
Le sébum produit par la glande sébacée favorise lui-même le développement de la lésion acnéique. En effet, le sébum est un mélange de squalènes, de triglycérides et de cires. Les triglycérides hydrolysés dans le canal pilosébacé par les enzymes produites parPropionibacterium acnes sont transformés en acides gras libres qui ont une activité pro-inflammatoire. En outre, le sébum des sujets acnéiques a une concentration élevée de squalènes et de cire, substances connues pour être comédogènes et irritantes.
Épithélium du canal infundibulaire :
L'épithélium du canal infundibulaire présente une augmentation de son activité proliférative associée à des anomalies de la différenciation finale, liées notamment à des modifications de l'expression des intégrines le tout aboutissant à des anomalies de la desquamation des cornéocytes favorisant la formation du bouchon corné.
De plus, certains facteurs favorisent et entretiennent ces troubles de la différenciation à savoir :
• dans les kératinocytes, à côté de systèmes enzymatiques permettant de métaboliser les androgènes, ceux permettant de métaboliser le cholestérol. Des anomalies de l'activation de ces systèmes enzymatiques, en modifiant la concentration de cholestérol intracellulaire et membranaire, pourraient modifier la différenciation et la prolifération des kératinocytes de l'épithélium infundibulaire ;
• l'augmentation du rapport squalène-cires sur acide linoléique favoriserait aussi des anomalies de la différenciation kératinocytaire ;
• il a été montré une augmentation de la production in situ de l'interleukine 1 ⍺, provenant notamment de la glande sébacée et de Propionibacterium acnes, qui a un effet comédogène sur l'épithélium de l'infundibulum démontré in vitro .
De plus, Propionibacterium acnes lui-même stimule la prolifération des kératinocytes et induit une modification de la différenciation kératinocytaire avec production de filagrine par les kératinocytes. Il intervient donc directement dans la formation du comédon .
Propionibacterium acnes :
Il joue un rôle essentiel dans le développement à la fois des lésions rétentionnelles et inflammatoires de l'acné, selon les modalités suivantes :
• production de lipases hydrolysant les triglycérides du sébum et aboutissant à la formation d'acides gras libres à activité pro-inflammatoire, chimiotactiques pour les polynucléaires ;
• activation du complément :Propionibacterium acnes est capable d'activer la voie classique du complément par l'intermédiaire d'anticorps et la voie alterne. On trouve des dépôts de C3 dans la paroi des follicules pilosébacés. Cette activation du complément induit la production de facteurs chimiotactiques pour les polynucléaires ;
• production d'anticorps : des anticorps dirigés contre un polysaccharide acide libéré pendant la phase de croissance de la bactérie sont trouvés chez les sujets acnéiques à un taux significativement supérieur à celui de sujets témoins. De plus, ce taux est corrélé à la gravité de l'acné. En fait, le rôle exact de ces anticorps demeure à démontrer ;
• libération de facteurs chimiotactiques de poids moléculaire faible (moins de 2 000 Da) permettant leur diffusion à travers la paroi du follicule pilosébacé et l'attraction des polynucléaires ;
• production de protéines de choc thermique de 56,8 kDa et 66,6 kDa parPropionibacterium acnes. sous l'effet d'un stimulus qui pourrait être l'hypoxie locale induite par le comédon, favorisant le développement de la réaction inflammatoire locale ;
• production de cytokines pro-inflammatoires, l'interleukine 1, l'interleukine 6, l'interleukine 8 ;
• production de métalloprotéases (MMP), notamment MMP1 et MMP9 qui aident à la diffusion de l'inflammation à partir du follicule pilosébacé ;
• activation et augmentation d'expression des toll like receptors, récepteurs de l'immunité innée présents à la surface des kératinocytes. Leur activation induit la production d'interleukine 1, l'interleukine 6 detumor necrosis factor alpha (TNF-⍺) par les kératinocytes ainsi que de métalloprotéases, favorisant l'entretien et la diffusion de la réaction inflammatoire .
Propionibacterium acnes, en outre, se comporte comme un superantigène capable d'activer directement les lymphocytes T.
À noter qu'au début de la formation de la lésion acnéique, il est retrouvé, de manière prédominante, un infiltrat inflammatoire de type T CD4+. Plus cet infiltrat est intense et présent de manière prolongée au sein du follicule pilosébacé, plus les risques cicatriciels sont importants.
Génétique :
Des études de biologie moléculaire ont montré que le récepteur intracytoplasmique des androgènes de la glande sébacée, sur lequel se fixe la dihydrotestostérone, comportait plusieurs sites fonctionnels aboutissant à l'activation et à la transcription de ces gènes. Le gène de ce récepteur est porté par le chromosome X en position q1-q12. L'expression de ce gène serait variable selon le développement et l'âge du sujet et pourrait intervenir dans la transmission génétique de l'acné.
Traitement :
Récemment, des recommandations sur la prise en charge de l'acné ont été proposées par l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) et par l'American Academy of Dermatology .
Le choix du traitement tient compte du type d'acné et de l'extension des lésions. L'acné étant une maladie inflammatoire chronique, on parle de traitement d'induction et de traitement d'entretien.
Des facteurs pronostiques péjoratifs plus souvent liés à un risque d'échec thérapeutique ont été identifiés et doivent être recherchés : début d'acné prépubertaire, terrain familial, extension des lésions au dos (région lombaire), début précoce de l'acné, hyperséborrhée sévère. Ils doivent être pris en compte dans la décision thérapeutique .
Traitements locaux :
Quatre classes médicamenteuses ont fait la preuve de leur efficacité dans le traitement local de l'acné. Le choix se fait en fonction du type prédominant de lésions acnéiques, et il est parfois intéressant d'associer ces divers traitements entre eux pour avoir une action synergique et limiter les effets secondaires.
Antibiotiques locaux :
En France, deux antibiotiques sont disponibles : l'érythromycine en gel à 4 % et en solution à 2 % et 4 % et la clindamycine en solution à 4 % et en gel. Leur mode d'action est à la fois antibactérien et anti-inflammatoire. On les réserve donc aux acnés inflammatoires papulopustuleuses. Ils n'ont pas ou peu d'activité kératolytique. Ils sont bien tolérés, induisant parfois une légère irritation liée à l'excipient alcoolique. Le risque majeur des antibiotiques locaux est l'induction de résistance bactérienne aux antibiotiques. À ce jour, le pourcentage de patients porteurs de souches de Propionibacterium acnes résistant à l'érythromycine (résistance croisée avec la clindamycine) est évalué à 60 %. Ce risque peut être associé à une diminution d'efficacité du traitement et, de plus, comme la résistance peut être transférée à des germes pathogènes comme le streptocoque ou le staphylocoque, il est recommandé de n'utiliser l'antibiothérapie locale que sur une courte période, inférieure à 1 mois, et de l'associer à un peroxyde de benzoyle ou à un rétinoïde topique afin de limiter ce risque de résistance. Lors de traitements prolongés peuvent apparaître des folliculites à germes à Gram négatif, nécessitant l'interruption du traitement.
Peroxyde de benzoyle :
Il existe en gel et en crème à 2 %, 5 % et 10 %. Il a surtout une activité antibactérienne vis-à-vis de Propionibacterium acnes, mais possède aussi une légère activité kératolytique. Il n'induit pas de résistance vis-à-vis de Propionibacterium acnes. Il convient donc aux acnés mixtes à prédominance inflammatoire. Il présente trois effets indésirables à connaître :
• il peut être irritant en particulier en début de traitement sur le visage ; une prescription initiale à faible concentration puis lentement croissante peut pallier cet effet ;
• une phototoxicité peut apparaître au soleil ;
• des eczémas de contact ont été décrits, interdisant définitivement l'utilisation du peroxyde de benzoyle.
En outre, cette molécule a l'inconvénient de décolorer les vêtements.
Rétinoïdes topiques :
Trois molécules sont disponibles sur le marché : l'acide rétinoïque (tout-trans ou trétinoïne) disponible en gel et en crème à 0,025 % et 0,5 %, l'acide 13 cis-rétinoïque ou isotrétinoïne en gel à 0,05 % qui n'a pas l'effet sébosuppresseur de la forme orale et l'adapalène, rétinoïde de seconde génération disponible en gel ou crème à 0,1 %. Les rétinoïdes ont une activité kératolytique, mais aussi anti-inflammatoire essentiellement démontrée pour les rétinoïdes de nouvelle génération. Ils stimulent la formation des cellules cornées libres, diminuent la cohérence du bouchon corné, aboutissant à la fonte et à l'expulsion de celui-ci. Ils agissent sur les comédons et les microkystes et sont utilisés dans les acnés rétentionnelles.
L'effet secondaire le plus souvent rencontré est une irritation. De plus, il existe en été une sensibilité accrue au soleil liée à la diminution de la couche cornée nécessitant l'utilisation d'une crème solaire. Pour atténuer l'effet asséchant, d'une part, on peut débuter le traitement en utilisant les concentrations les plus faibles et augmenter progressivement, d'autre part, il convient d'adjoindre une crème hydratante et de conseiller au patient de n'appliquer son produit que sur une peau bien sèche. Il n'existe pas de consensus concernant le risque tératogène des rétinoïdes locaux et les données accumulées suggèrent que le risque est extrêmement faible : le taux d'absorption est d'environ 2 % de la dose appliquée.
L'utilisation topique n'augmente que de façon infime le taux plasmatique des rétinoïdes endogènes (1 à 2 ng/ml).
Le suivi de quelques centaines de femmes ayant utilisé un rétinoïde local pendant leur grossesse montre que le risque n'est pas supérieur à celui de la population générale (environ 5 %).
Cependant, il paraît préférable de les proscrire chez la femme enceinte.
Acide azélaïque :
L'acide azélaïque, connu pour son activité dépigmentante, est un kératolytique faible à modéré. Il est disponible sous forme de crème à 20 %.
Traitements combinés :
En France, il existe trois types de traitements combinés :
• des traitements associant rétinoïdes et antibiotiques topiques ;
• des traitements associant peroxyde de benzoyle et antibiotiques topiques ;
• des traitements associant peroxyde de benzoyle et adapalène (plus récents).
L'intérêt de ces traitements combinés est de permettre une meilleure observance des patients notamment et une action plus rapide.
Moyens thérapeutiques systémiques :
Antibiotiques :
Les antibiotiques utilisés en France dans l'acné et qui ont une AMM dans cette indication (doses recommandées par le dictionnaire Vidal) sont :
• les cyclines de première génération ;
• les tétracyclines (500 mg à 1 g/j) ;
• les cyclines de deuxième génération :
○ lymécycline (300 mg/j pendant 10 à 15 jours puis 150 mg/j) ;
○ doxycycline (100 mg/j pendant 15 jours puis 50 mg/j) ;
○ minocycline (100 mg/j pendant 15 jours puis 50 mg/j).
Toutes les études contrôlées faites avec ces molécules ont été validées sur une période de 3 mois à l'exception d'une étude validée sur une période de 6 mois, mais qui n'a montré qu'un gain supplémentaire de 10 %. Il n'y a en revanche pas d'étude étudiant le taux de rechutes après obtention de rémission complète.
Les études comparatives entre cyclines de première et deuxième génération démontrent un gain de ces dernières uniquement sur la rapidité de la réponse thérapeutique (minocycline), mais pas de différence à 3 mois. Enfin, la dose d'attaque et d'entretien notée dans le dictionnaire Vidal n'est pas validée par des études à l'exception d'une étude non publiée sur la minocycline montrant une efficacité comparable sur 3 mois de la minocycline à la dose de 100 mg/j avec la posologie proposée dans le dictionnaire Vidal. Chez des patients ayant un poids élevé, en cas de réponse insuffisante à 100 mg/j, on peut augmenter la dose à 200 mg/j. En cas d'échec ou de contre-indication des cyclines, l'érythromycine (0,5 à 1 g/j) et le triméthoprime-sulfaméthoxazole peuvent être utilisés mais hors AMM donc avec prudence tout comme l'azitromycine.
Les cyclines agissent sur les lésions d'acné à la fois par une action anti-infectieuse en diminuant le nombre de colonies dePropionibacterium acnes et par une action anti-inflammatoire. En effet, les cyclines inhibent le chimiotactisme des polynucléaires, la production de NO ; elles possèdent une activité antilipasique et induisent la production de prostaglandine E2. De plus, la doxycycline et la minocycline inhibent la formation du granulome inflammatoire, inhibent la production de TNF-⍺ et d'interleukine 6 et la minocycline induit la production d'⍺-MSH et l'expression de la superoxyde dismutase kératinocytaire.
Les effets secondaires des cyclines sont variés, mais en général modérés. Les plus fréquents sont les troubles digestifs, les candidoses vaginales et la photosensibilité. Celle-ci existe surtout avec les cyclines de première génération et la doxycycline (phototoxicité) ; elle est dose-dépendante. Elle demeure plus rare pour la minocycline, mais des observations de phototoxicité à la minocycline ou à la lymécycline ont été rapportées, quelle que soit la dose. L'hypertension intracrânienne bénigne est un effet secondaire, rare, mais bien connu des tétracyclines, en particulier de la minocycline. Elles sont contre-indiquées chez l'enfant de moins de 8 ans ainsi que chez la femme enceinte aux deuxième et troisième trimestres de la grossesse car elles exposent le foetus au risque de coloration des dents de lait. D'autres effets secondaires plus spécifiques et beaucoup plus rares ont été décrits. Ils concernent essentiellement la minocycline : des pigmentations cutanées et muqueuses, des troubles vestibulaires dont l'incidence, controversée, semble se situer autour de 3-4 % sans relation avec la dose. Des manifestations systémiques ont été décrites depuis 1970 : des manifestations auto-immunes à type de lupus induit ou d'hépatite auto-immune, des réactions d'hypersensibilité (quelques rares cas également avec la doxycycline) regroupant les pneumopathies à éosinophiles, les néphropathies et les hépatites d'hypersensibilité, des pseudomaladies sériques. Seul le syndrome lupique apparaît lié à la dose cumulative. Sur le plan cutané ont été décrits trois cas de syndromes de Sweet, un cas de réaction anaphylactique. Au total, les effets secondaires graves induits par la minocycline ont amené l'Afssaps à ne recommander l'utilisation de la minocycline qu'après échec des traitements par doxycycline et lymécycline et avec une extrême prudence dans son utilisation. Elle doit être contre-indiquée en cas d'antécédents de maladie auto-immune ou de troubles hépatiques.
En outre, les cyclines posent aujourd'hui le problème de la survenue de résistance bactériologique dont le retentissement clinique fait l'objet d'études. Ainsi le pourcentage de patients acnéiques porteurs de colonies dePropionibacterium acnes atteint 38 % avec les cyclines de première génération, 33 % avec la doxycycline et 12 % avec la minocycline qui reste la cycline induisant le moins de résistances à ce jour. Pour éviter le développement de ces résistances, il convient de privilégier les traitements de durée limitée (4 à 6 mois maximum), de toujours les associer avec un traitement topique par peroxyde de benzoyle ou rétinoïde topique, d'obtenir une bonne observance du patient et d'éviter la multiplication de cures itératives séquentielles.
Isotrétinoïne :
C'est le seul traitement dans l'acné pouvant induire une rémission prolongée, voire une guérison, tous les autres étant suspensifs. En effet, il induit une atrophie de la glande sébacée, une réduction de la sécrétion de sébum, une diminution de l'hyperkératinisation du canal infundibulaire, tout en réduisant l'inflammation locale. En raison de ses effets secondaires, sa prescription est bien codifiée et a été récemment remise à jour par des recommandations européennes .
Recommandations européennes pour l'isotrétinoïne
• L'isotrétinoïne est indiquée uniquement en seconde intention y compris dans les acnés graves après un traitement par cycline et topiques.
• La dose initiale proposée est de 0,5 mg/kg.
• Les contrôles du bilan hépatique et des triglycérides doivent être faits après 1 mois de traitement puis tous les 3 mois.
• Les traitements physiques incluant la dépilation à la cire ne doivent pas être utilisés avant 6 mois d'arrêt de l'isotrétinoïne.
Enfin, l'isotrétinoïne n'est pas recommandée en dessous de l'âge de 12 ans. La notion de dose cumulative nécessaire pour diminuer le risque de rechute est maintenue entre 120 à 150 mg/kg, ce qui amène à des durées de traitements de 6 à 8 mois. Les récidives sont plus fréquentes avec des doses quotidiennes plus faibles ou si la dose cumulée optimale est également inférieure à 120 mg/kg.
L'isotrétinoïne orale à faible dose ou selon un schéma intermittent n'a pas, à ce jour, fait la preuve de son efficacité et comporte le même risque tératogène que son utilisation standard. Elle n'est donc pas recommandée par l'Afssaps.
Le risque tératogène représente le plus gros risque de l'isotrétinoïne. Des précautions d'emploi se sont donc révélées nécessaires.
Prescription et suivi de la contraception chez une femme sous isotrétinoïne
• La femme en âge de procréer doit obligatoirement signer un consentement après lecture d'une fiche d'information sur les risques de l'isotrétinoïne.
• Une contraception (contraception orale ou stérilet ou implanon) doit être instituée 1 mois avant le début du traitement et poursuivie jusqu'à 1 mois après l'arrêt du traitement.
• En outre, des tests de grossesse sont réalisés systématiquement 3 jours avant le début du traitement, puis tous les mois pendant toute la durée du traitement et contrôlés dans un délai maximum de 5 semaines après l'arrêt du traitement.
• Pour chaque prescription d'isotrétinoïne, le test de grossesse qualitatif ne doit pas dater de plus de 3 jours et la délivrance de l'isotrétinoïne faite dans un maximum de 7 jours après ce bilan biologique.
• Sur l'ordonnance doivent être mentionnées la date du test de grossesse et la méthode de contraception (certificat pour ligature de trompe). Le stérilet et l'implanon sont acceptés comme contraception.
Parmi les effets secondaires, citons l'induction d'un syndrome dépressif pouvant aboutir à une attitude suicidaire qui est possible, mais dont la fréquence est tellement rare que même des études randomisées portant sur plus de 10 000 patients ne permettent pas de le mettre en évidence. Il est par ailleurs imprévisible. La prudence veut donc que l'on interroge systématiquement son patient et son proche entourage sur d'éventuels antécédents psychiatriques avant la mise en route d'un traitement par isotrétinoïne.
Les effets secondaires cutanéomuqueux sont les plus fréquents. La chéilite est constante, ainsi que la sécheresse et l'irritation cutanée. On peut aussi observer une sécheresse conjonctivale contre-indiquant le port de lentilles, une sécheresse nasale ou vaginale. Le patient doit être informé au préalable de ces éventuels effets indésirables et il est impératif de les prévenir par la prescription d'émollients pour le visage et les lèvres et éventuellement par des larmes artificielles pour les yeux.
D'autres effets secondaires sont observés plus rarement : des douleurs musculoarticulaires, une baisse de l'audition, un syndrome d'hypertension intracrânienne (contre-indication d'association avec les cyclines). En début de traitement peut survenir une poussée inflammatoire qui serait plus fréquente lorsque les lésions rétentionnelles sont abondantes. Des cas d'acné fulminans à l'isotrétinoïne ont été rapportés, justifiant une corticothérapie générale à faible dose inférieure à 0,5 mg/kg lorsque l'on craint une aggravation.
On peut constater une élévation du cholestérol, des triglycérides, des transaminases et des enzymes musculaires. Le dosage du cholestérol, des triglycérides et des transaminases (sérum glutamique oxaloacétique transaminase [SGOT], sérum glutamique pyruvique transaminase [SGPT]) est donc réalisé avant l'initiation du traitement, puis un mois après la mise en route du traitement et renouvelé tous les 3 mois suivant les recommandations.
Il a une activité anti-inflammatoire démontrée in vitro en inhibant le chimiotactisme des polynucléaires, la production de TNF-⍺ et en favorisant l'élimination des radicaux libres par induction de superoxyde dismutase. Il inhibe également l'activité de la 5-⍺-réductase de type I. Il agit donc essentiellement sur les lésions inflammatoires superficielles de l'acné, mais a peu d'action sur les lésions rétentionnelles . Il est prescrit à la dose de 30 mg de zinc élément par jour pris à jeun avant le repas pour éviter une diminution de son absorption par le bol alimentaire. Les effets secondaires se limitent à des gastralgies. Il n'induit pas de photosensibilisation et peut être utilisé si besoin pendant la grossesse aux deuxième et troisième trimestres.
Hormonotherapie:
Rappelons que les associations oestroprogestatives peuvent entraîner la survenue d'une acné du fait de l'activité androgénique de certains progestatifs. L'hormonothérapie n'est pas un traitement majeur de l'acné en monothérapie, cependant, elle représente une alternative thérapeutique chez la jeune femme présentant une acné faible à modérée ne justifiant pas d'un traitement systémique et ayant un souhait de contraception. Elle agit par blocage des récepteurs périphériques de la dihydrotestostérone (DHT) de la glande sébacée. Ainsi, Diane 35®, associant un antiandrogène (l'acétate de cyprotérone 2 mg) et de l'éthyniloestradiol (35 μg), a une AMM dans cette indication. L'efficacité se manifeste en général assez lentement (2 à 3 mois) et est variable d'une femme à l'autre. Si la dose de 2 mg/j d'acétate de cyprotérone n'est pas suffisante, on peut supplémenter Diane 35® avec 25 à 50 mg/j d'Androcur®pendant les 10 premiers jours du cycle. Rappelons que Diane 35® n'a pas l'indication de contraception et ne doit donc pas être associée à l'isotrétinoïne.
Des nouvelles pilules faiblement dosées en oestrogènes contenant des progestatifs de troisième génération peu androgéniques (gestodène, desogestrel) ont obtenu une AMM dans l'indication acné minime à modérée, il s'agit de Triafemi® et Tricilest®. En outre, deux pilules à activité plus antialdostérone dérivées de la drospirénone ont également une AMM dans cette indication, à savoir Jasmine®et Jasminelle® dans les acnés minimes à modérées.
Autre traitement systémique proposé dans l'acné, mais n'ayant pas d'autorisation de mise sur le marché:
Les spironolactones ont un effet antiandrogène qui s'exerce au niveau des récepteurs. Ils peuvent être indiqués en cas d'acné grave résistante aux cyclines et à l'isotrétinoïne ou en cas de contre-indication de l'isotrétinoïne. Les doses sont de l'ordre de 100 à 200 mg/j .
Stratégie thérapeutique :
La prescription thérapeutique comprend deux étapes.
Le premier temps est celui de l'interrogatoire et de l'examen clinique qui permettent d'évaluer le type d'acné, son extension, la présence de facteurs de risque éventuels. Il convient de connaître les traitements antérieurement reçus, leur efficacité, leur tolérance et leur observance. Il convient également d'évaluer le niveau de la demande thérapeutique en particulier chez le jeune adolescent conduit par ses parents à la consultation.
Le deuxième temps est celui de la prescription thérapeutique elle-même. Les stratégies habituelles sont les suivantes :
• dans les acnés légères à modérées, un traitement local seul est justifié :
○ lorsque les lésions rétentionnelles prédominent, un rétinoïde local est indiqué ;
○ lorsque les lésions inflammatoires prédominent, il est préférable d'utiliser un peroxyde de benzoyle de première intention seul ou un rétinoïde de nouvelle génération type adapalène. L'antibiotique local ne doit être utilisé qu'en deuxième intention ;
• dans les acnés minimes de type mixte, l'acide azélaïque (Skinoren®) peut être indiqué en deuxième intention.
En outre, les traitements combinés permettent aujourd'hui soit d'augmenter l'observance en en diminuant le nombre de produits topiques utilisés, soit de renforcer l'efficacité d'un produit topique (exemple : le zinc associé à l'érythromycine diminue les risques de résistance bactériologique). Dans les acnés résistantes aux traitements topiques ou étendues au-delà du visage, un traitement par voie générale est indiqué. De première intention, il s'agira d'un traitement par cycline type doxycycline ou lymécycline qui sera associé à un traitement topique par peroxyde de benzoyle ou rétinoïde topique ou un traitement combiné associant les deux.
La minocycline doit être réservée aux échecs des traitements par doxycycline ou lymécycline, mais elle représente, dans certains cas, une bonne alternative thérapeutique, notamment lorsqu'il existe une hyperséborrhée sévère.
Dans les formes où la composante inflammatoire est majeure, ou en cas de grossesse ou de périodes estivales ou dans les acnés minimes du jeune adolescent, le gluconate de zinc est une bonne alternative aux cyclines. Il est associé à un traitement local, essentiellement peroxyde de benzoyle ou rétinoïde ou traitement combiné, mais un traitement par antibiotiques topiques peut être associé au zinc, contrairement aux cyclines.
Dans les acnés sévères résistantes à un traitement par cycline associée à un traitement topique, l'isotrétinoïne orale est indiquée.
Les autres alternatives thérapeutiques en cas d'échec ou de contre-indication de l'isotrétinoïne sont représentées par le spironolactone (entre 75 et 250 mg) et la disulone. Dans les formes sévères, quelques cas isolés de traitement par anti-TNF ont été rapportés.
L'acné étant une maladie chronique et la majorité des traitements suspensifs, il convient de maintenir le résultat obtenu par un traitement d'entretien. À ce jour, seul les rétinoïdes topiques ont fait leur preuve dans cette indication .
Cosmétiques :
Les cosmétiques actifs peuvent représenter des alternatives thérapeutiques, notamment en cas de mauvaise tolérance des médicaments. Ceux-ci sont essentiellement à base d'acides de fruits, ⍺ ou β-hydroxylés. Le niveau de preuve de leur efficacité thérapeutique demeure cependant faible. Le nicotinamide a une action essentiellement sur les lésions inflammatoires [29]. Le contrôle des soins de cosmétiques est essentiel. Il convient de vérifier que le patient utilise un gel nettoyant dont le pH respecte celui de la peau, sachant qu'une augmentation du pH est associée à une irritation et donc à un risque de lésions rétentionnelles via la production d'interleukine 1.
Il convient également de contrôler les crèmes hydratantes associées aux traitements médicamenteux topiques utilisés le plus souvent le soir. Ces crèmes hydratantes doivent être non comédogènes et induire un minimum de risques d'allergies (parfum).
Il est utile de sensibiliser les patients aux effets délétères des masques, des laits non rincés, aux risques d'un maquillage trop important, notamment l'utilisation des poudres solaires. On doit rappeler que l'exposition solaire, en épaississant l'épiderme, aggrave l'acné. À ce jour, aucun élément formel n'a été démontré concernant le lien alimentation et acné, mais des recherches sont en cours.
Traitements physiques de l'acné :
Ils comprennent avant tout la microchirurgie de l'acné avec l'extraction des comédons et l'incision des microkystes. Les « kystes » inflammatoires et les sinus sont incisés, puis la poche intérieure est badigeonnée par l'acide trichloracétique. Ils peuvent aussi être traités par injections de corticoïdes intralésionnelles.
Le laser, la photothérapie dynamique, les lumières aujourd'hui peuvent représenter une alternative thérapeutique, mais ne doivent être envisagés qu'après un échec des traitements classiques topiques et systémiques. Leur efficacité a été montrée essentiellement sur des lésions de type inflammatoire, mais repose sur peu d'études cliniques en grande majorité ouvertes et, lorsqu'il s'agit d'études randomisées, sur un petit nombre de patients. Les études les plus nombreuses ont été réalisées avec la photothérapie dynamique. Parmi les lasers, les IPL (intense pulsed light) pourraient être une bonne approche thérapeutique .
Concernant les cicatrices atrophiques, différents traitements chirurgicaux peuvent être proposés : excision chirurgicale simple, technique du punch ainsi que des techniques de relissage : dermabrasion, laser-abrasion, peeling à l'acide trichloracétique, peeling au phénol (plus profond, mais plus toxique), resurfacing électrochirurgical (encore à titre expérimental), photothermolyse fractionnée (laser Fraxel), mais aussi les techniques de comblement. Il ne faut pas oublier l'intérêt des techniques de maquillage et en particulier des correcteurs riches en pigment. C'est la combinaison de ces différentes techniques et la coopération harmonieuse des dermatologues et chirurgiens plasticiens qui donnera bien sûr les meilleurs résultats .
Enfin, dans la prise en charge thérapeutique, il convient de ne pas oublier d'apprécier le retentissement psychique de l'acné, ses répercussions en termes de qualité de vie car elles peuvent modifier la prise en charge thérapeutique. Il n'y pas toujours, loin s'en faut, une corrélation entre le retentissement psychologique de l'acné et l'intensité de l'acné .
Enfin, l'adolescence est une période où le jeune crée son identité il est donc fragile sur le plan psychologique et les syndromes dépressifs sont loin d'être rares à cette période de la vie.
Échecs :
Malgré des traitements bien conduits, certaines acnés rechutent indéfiniment. Les causes de ces échecs sont diverses :
• une séborrhée persistante, souvent familiale ;
• une hyperandrogénie chez la femme ; • une accumulation « d'erreurs » de la part du patient : abus de cosmétiques, d'expositions aux UV, irritation mécanique, stress, mauvaise hygiène de vie (tabac, alcoolisme), mais la plus importante est la mauvaise observance. Seulement 20 % des patients ont une bonne observance de leur traitement topique ou systémique.
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