jeudi 18 juillet 2013

CONTRACEPTION




Introduction

L'utilisation d'une contraception, qu'elle soit hormonale ou mécanique, a pour but d'empêcher la survenue d'une grossesse non désirée pendant une période donnée et ce, de façon réversible, contrairement à la stérilisation, qui est une méthode définitive.
La contraception idéale devrait être totalement efficace, acceptable, parfaitement bien tolérée, tout en préservant la fertilité ultérieure. Malgré un très large choix de méthodes contraceptives actuellement disponibles, une telle contraception n'existe pas. 
En France, plus de deux femmes sur trois sexuellement actives, âgées entre 15 et 54 ans, utilisent un moyen de contraception (baromètre Institut national de prévention et d'éducation pour la santé [INPES] 2005). La contraception orale est la méthode la plus largement utilisée (57 %), puis il s'agit du stérilet (22 %), puis du préservatif masculin (21 %), dont l'utilisation est devenue beaucoup plus fréquente en raison de l'émergence de l'épidémie d'infection à virus de l'immunodéficience humaine (VIH). La contraception d'urgence est utilisée par presque 14 % des femmes sexuellement actives. 
Lors d'une première prescription de contraception, le choix doit tenir compte aussi bien du souhait de la patiente que des données de l'interrogatoire et de l'examen clinique afin de respecter les indications et contre-indications de chaque méthode. Une évaluation régulière de la tolérance et de la bonne observance est indispensable afin de réadapter si besoin la prescription. Cette surveillance est également l'occasion d'assurer le dépistage des pathologies cervicales et d'évaluer et éduquer les patientes sur les risques d'infections sexuellement transmissibles (IST). 



Différentes méthodes contraceptives 
Contraceptions hormonales

On distingue la contraception estroprogestative (COP), la contraception microprogestative et la contraception macroprogestative, qui ont chacune leurs indications, leurs contre-indications et leurs effets secondaires potentiels. 

COP 
Mécanisme d'action et composition
Le mécanisme d'action de ces pilules combinées passe principalement par l'inhibition de l'ovulation grâce à l'effet antigonadotrope du composé progestatif et, à moindre degré, de l'estrogène, entraînant l'absence de pic d'hormone lutéinisante (LH) et d'hormone folliculostimulante (FSH). Par ailleurs, la pilule induit une inhibition de la croissance folliculaire, un épaississement de la glaire cervicale par le composé progestatif et une atrophie de l'endomètre, qui devient inapte à une éventuelle implantation. 
La COP comprend deux types de molécules : un estrogène (l'éthinylestradiol [EE] ou l'estradiol) et un progestatif, classiquement séparé en première, deuxième, troisième génération et autres progestatifs, en fonction de leur ancienneté et de leurs propriétés pharmacologiques. 
L'équilibre estroprogestatif dépend de la dose et de la composition des deux hormones et induit des climats hormonaux très différents. Les différentes indications et effets secondaires découlent directement de cet équilibre. 
Les doses d'estrogènes varient actuellement de 50 μg pour la seule pilule normodosée encore existante et de 40 à 15 μg d'EE pour les pilules minidosées. À ce jour, seulement deux COP orales combinées contenant de l'estradiol sont commercialisées : l'une à la dose de 1 à 3 mg en fonction du jour du cycle, l'autre en schéma monophasique à la dose de 1,5 mg par comprimé La tolérance métabolique et vasculaire serait meilleure avec ce type d'estrogène. 
Les progestatifs utilisés en contraception hormonale combinée sont principalement des progestatifs dérivés de la 19-nortestostérone (norstéroïdes). Les dérivés de la noréthistérone constituent la première génération. Les progestatifs dits de deuxième génération correspondent au norgestrel et au lévonorgestrel. Les progestatifs dits de troisième génération correspondent au désogestrel, norgestimate et gestodène. Ces composés ont permis une diminution importante de la composition en EE des contraceptifs oraux en raison de leur plus forte activité antigonadotrope. Par ailleurs, leur utilisation clinique est théoriquement associée à de moindres effets indésirables androgéniques. Les autres progestatifs correspondent à la drospirénone, l'acétate de chlormadinone, l'acétate de cyprotérone, le diénogest et l'acétate de nomégestrol.
Séquence d'administration
Plusieurs types de COP sont disponibles en fonction de la séquence d'administration des stéroïdes selon le jour du cycle. Actuellement, seules les pilules combinées sont commercialisées : l'estrogène et le progestatif sont administrés conjointement à différentes doses. Les pilules séquentielles autrefois utilisées ne sont actuellement plus disponibles. 
Si la dose des deux composés est fixe tout au long du cycle, on parle de pilule combinée monophasique ; on parle de pilule combinée biphasique lorsque deux séquences de dosages existent (plus forte posologie en deuxième partie de plaquette) ou de pilule combinée triphasique lorsque trois phases de dosages sont présentes. 
Différentes COP
Il existe plusieurs voies d'administration de la COP : la voie orale (pilule), la voie transdermique (patch) et la voie vaginale (anneau). Ces deux dernières voies d'administration permettent une meilleure observance, mais les contre-indications métaboliques et vasculaires doivent être observées au même titre qu'avec la voie orale. 


Contraception microprogestative
Les microprogestatifs peuvent être utilisés à différentes doses et selon plusieurs voies d'administration : orale, implant sous-cutané, dispositif intra-utérin. Les mécanismes contraceptifs sont différents selon les diverses modalités d'administration.
Microprogestatifs par voie orale 
Ces progestatifs sont prescrits à très faibles doses et doivent être pris en continu. Ils sont contraceptifs par une action essentiellement périphérique en exerçant un effet antiglaire, antinidatoire et par modification de la mobilité tubaire. Seulement deux microprogestatifs oraux sont actuellement commercialisés en France : Microval® (lévonorgestrel) et Cérazette® (désogestrel). Leur utilisation nécessite une prise à heure fixe stricte (délai de 3 heures pour Microval®) et moins stricte pour Cérazette® (décalage de 12 heures autorisé) car celle-ci est un peu plus antigonadotrope. Par ailleurs, Microval®, contrairement à Cérazette®, n'est efficace qu'après le premier mois d'utilisation. Ce type de contraception, dénué d'effets secondaires métaboliques et vasculaires, est une des méthodes contraceptives de premier choix pour les femmes présentant des contre-indications métaboliques et vasculaires. Les microprogestatifs oraux trouvent également tout leur intérêt pour la contraception du postpartum chez la femme qui allaite. 
Implant contraceptif (Nexplanon®, radio-opaque)
Il délivre quotidiennement de faibles doses d'étonogestrel à des taux plasmatiques proches de ceux des microprogestatifs. Il est posé sous la peau à la face interne du bras non dominant dans le sillon bicipitotricipital, après une anesthésie locale par patch Emla® ou par injection de xylocaïne. Sa durée d'action est de 3 ans. La durée d'efficacité contraceptive est plus courte chez les femmes en surpoids ou obèses (2 ans 1/2 si IMC entre 26 et 29 kg/m2 et 2 ans si IMC ≥30 kg/m2). Il fait appel aux mêmes mécanismes contraceptifs que les micropilules. Son avantage majeur est une observance parfaite et est donc indiquée chez les femmes oubliant fréquemment leur pilule. 
Dispositif intra-utérin au lévonorgestrel (Mirena®)
Il délivre de petites doses de lévonorgestrel, entraînant une atrophie de l'endomètre et un épaississement de la glaire cervicale. Sa durée d'utilisation est de 5 ans. Il est spécialement indiqué en cas de dysménorrhées, ménorragies fonctionnelles et d'adénomyose. 


Contraception macroprogestative 
Macroprogestatifs administrés par voie orale 
Ce sont des progestatifs dérivés de la progestérone des groupes pregnane et norpregnane . Ils peuvent être utilisés, à dose adaptée, dans un but contraceptif. L'action principale est centrale, par effet antigonadotrope, mais aussi périphérique. Cependant, aucune étude n'a calculé d'indice de Pearl, ils n'ont donc pas l'autorisation de mise sur le marché (AMM) en contraception. Ils sont utilisés aux doses indiquées 21 jours sur 28, en commençant au cinquième jour des règles pour le premier cycle. En raison de l'hypoestrogénie induite par certains progestatifs, notamment l'acétate de cyprotérone, on peut associer l'administration d'estradiol naturel dans un but substitutif, en l'absence de contre-indication à une estrogénothérapie. En cas de trombophilie ou d'antécédent de pathologie thromboembolique, l'estradiol doit être administré par voie extradigestive. L'efficacité contraceptive n'est complète qu'au deuxième cycle de traitement, mais c'est alors un antigonadotrope très puissant. Ce type de contraception semblerait dénué de tout retentissement métabolique ou vasculaire. Il est particulièrement indiqué lorsqu'il existe une maladie estrogénodépendante, telles les mastopathies, l'endométriose, les myomes utérins ou l'hyperplasie endométriale. 
Progestatifs injectables par voie intramusculaire (Dépôt-Provéra® acétate de médroxyprogesterone retard)
Ils sont également disponibles. La durée d'action est longue (une ampoule tous les 3 mois). L'effet contraceptif agit par blocage de l'ovulation, modification de la glaire cervicale et atrophie de l'endomètre. Ce type de contraception est très rarement utilisé en France depuis la commercialisation de l'implant.


Contraceptions non hormonales 
Contraception par dispositifs intra-utérins (DIU) au cuivre 
Leur mode d'action est multiple : réaction inflammatoire endométriale du fait de la présence de cuivre et probable toxicité directe des spermatozoïdes. 
Il existe différents modèles de DIU au cuivre adaptés aux différentes conditions anatomiques (taille de l'utérus, ouverture du col). Il existe en effet des DIU dits « standard » et des DIU de petite taille ditsshort indiqués pour les femmes nullipares, l'indication majeure restant la femme multipare dont la vie sexuelle est stable. La pose du DIU est recommandée en période de règles. Le retrait peut se faire à n'importe quel moment du cycle. La durée d'action des DIU au cuivre est de 5 ans. 


Méthodes de barrières 
Sous cette appellation, l'Organisation mondiale de la santé (OMS) regroupe un certain nombre de méthodes contraceptives dont l'efficacité est nettement moindre que les méthodes précédemment décrites. 
Préservatif masculin 
Son utilisation constante et correcte diminue le risque de transmission de l'infection à VIH. Son utilisation doit être couplée à une autre méthode de contraception, le risque de grossesse en utilisation courante étant trop élevé. 
Préservatif féminin (Fémidon®) 
Son utilisation est limitée aux populations à haut risque d'infections sexuellement transmissibles. 
Spermicides
Utilisés sous différentes formes, crèmes, ovules, tampons, leur efficacité est médiocre. 
Diaphragme 
Ce moyen de contraception est très peu utilisé en France par rapport aux pays anglo-saxons, où il représente une méthode fréquemment utilisée chez la femme après 40 ans. Différentes tailles sont disponibles et son utilisation doit être accompagnée de crème spermicide sur ses deux faces. Le diaphragme doit être maintenu en place plusieurs heures après un rapport. 
Cape cervicale 
Elle répond au même principe que le diaphragme. 
Il est important de préciser que les méthodes dites « naturelles » (Billings, Ogino, prise de la température, méthode du retrait), basées sur la connaissance de la physiologie ont une efficacité très médiocre et un taux d'échec important. Elles ne doivent donc pas être recommandées. 


Contraception d'urgence 

Il s'agit d'une méthode de contraception d'exception dont l'objectif est d'empêcher la survenue d'une grossesse, soit après un rapport non ou mal protégé chez une femme n'utilisant pas de contraception, soit en cas d'oubli de la contraception hormonale habituelle lorsqu'il y a eu un rapport à risque. Le mode d'action de cette méthode n'est pas clairement déterminé. Il peut s'agir soit d'une inhibition ou d'une interruption de l'ovulation, soit d'une inhibition de la fécondation ou du transport de l'embryon vers l'utérus, soit d'une non-implantation de l'embryon dans la muqueuse endométriale. Il existe plusieurs possibilités selon le délai depuis le rapport sexuel à risque : 
• administration de fortes doses de Lévonorgestrel 1,5 mg (Norlevo®) en prise unique le plus rapidement possible dans les 72 heures après le rapport potentiellement fécondant. Cette méthode est en vente libre et est gratuite pour les mineures. Elle est d'autant plus efficace qu'elle est prise rapidement ;
• administration d'acétate d'Ulipristal 30 mg(Ellaone®) en une prise unique. Il s'agit d'un modulateur sélectif des récepteurs de la progestérone actif par voie orale. Son efficacité semble supérieure plus de 72 heures après le rapport fécondant et s'étend jusqu'à 120 heures . Elle est délivrée sur ordonnance et est désormais remboursée par la Sécurité sociale ;
• pose d'un DIU dans les 5 jours après un rapport non protégé. Parfois techniquement difficile, cette méthode est très efficace et utile car proposant directement un moyen de contraception ultérieur. 

Contraception définitive 

La stérilisation, qu'elle concerne l'homme ou la femme, est encadrée par des textes juridiques. 
Chez la femme, plusieurs techniques sont possibles pour supprimer définitivement la possibilité de fécondation : 
• méthode cœlioscopique par pose de clip ou d'anneau tubaire, section-ligature des trompes. Cette méthode nécessite une intervention chirurgicale sous anesthésie générale ;
• méthode hystéroscopique (dispositif Essure®) avec pose d'un dispositif à type de stent dans chaque trompe entraînant une fibrose irréversible. Cette méthode ne nécessite pas d'anesthésie générale et se fait sous anti-inflammatoires. Les anticoagulants ne sont pas une contre-indication. Elle demande 3 mois pour être efficace et doit être associée à une autre contraception durant ce délai. Les échecs de pose sont rares. La réalisation d'un cliché d'abdomen sans préparation (ASP) est obligatoire à 3 mois afin de s'assurer du bon positionnement des stents et avant de considérer que la femme est protégée.

Chez l'homme, il est possible de proposer une vasectomie bilatérale. L'efficacité n'est pas immédiate (90 jours après le geste). 


Efficacité des différentes méthodes contraceptives 

L'efficacité d'une méthode contraceptive se mesure par l'indice de Pearl, qui correspond au rapport du nombre de grossesses accidentelles pour 100 femmes après 12 mois d'utilisation. Il est exprimé en pourcentage d'années.


Bilan préthérapeutique et choix de la contraception 
Bilan systématique de première consultation 

L'objectif de la première consultation est multiple et doit permettre, après réalisation d'un interrogatoire détaillé, d'un examen clinique, gynécologique et mammaire, et éventuellement la prescription d'examens complémentaires biologiques : 
• d'identifier l'existence de contre-indications à telle ou telle méthode contraceptive ;
• d'expliquer les avantages et inconvénients de la contraception choisie et d'en expliquer le maniement ;
• d'informer, d'éduquer la patiente sur les IST, la sexualité, la grossesse, la nécessité du dépistage du cancer du col, y compris si la patiente est vaccinée contre le Human Papilloma Virus (HPV). 
L'interrogatoire doit préciser l'âge de la patiente ; les antécédents médicaux personnels en recherchant toute pathologie bénigne ou maligne mammaire, les antécédents de maladie thromboembolique veineuse ou artérielle, de dyslipidémies, de troubles de la glycémie, d'hypertension artérielle ; les antécédents familiaux (cancer du sein, pathologie thromboembolique veineuse ou artérielle) ; la consommation de tabac ; l'existence de migraines en précisant si elles sont précédées d'aura ; les antécédents gynécologiques à la recherche de signes fonctionnels tels troubles du cycle, mastodynies, dysménorrhées ou encore les antécédents infectieux pelviens ; les antécédents obstétricaux, notamment les antécédents de grossesse extra-utérine ; l'existence de varices ; la prise de médicaments en recherchant particulièrement la prise de médicaments inducteurs enzymatiques. 
L'examen clinique comprend un examen gynécologique avec réalisation d'un frottis cervicovaginal de dépistage, un examen mammaire à la recherche d'un nodule du sein, la prise de la tension artérielle et l'évaluation du poids avec calcul de l'indice de masse corporelle, l'évaluation de l'état veineux. 
Les examens complémentaires consistent en un bilan métabolique comprenant glycémie à jeun, cholestérol total, triglycérides en cas de prescription d'une COP. Un bilan d'hémostase à la recherche d'anomalie génétique familiale de certains facteurs de la coagulation n'est effectué que dans le cas d'un contexte familial de pathologie veineuse. L'attente des résultats de ce bilan ne doit pas retarder la prescription d'une contraception. 
Au terme de ce bilan clinique et paraclinique, certaines contre-indications peuvent avoir été dépistées. 

Les contre-indications de la COP orale combinée sont essentiellement d'ordre carcinologique, métabolique et cardiovasculaire. 
Les unes sont absolues : tumeurs malignes hormonodépendantes du sein et de l'utérus ; hémorragies gynécologiques d'étiologie inconnue ; antécédents thromboemboliques veineux ; affections cardiovasculaires : hypertension artérielle, coronaropathies, valvulopathies, troubles du rythme thrombogènes ; pathologies cérébrales ou oculaires d'origine vasculaire ; migraine avec aura et/ou avec antécédents familiaux d'accident vasculaire cérébral (AVC) ; troubles métaboliques : diabète mal équilibré ou compliqué, hyperlipidémies ; tabagisme actif important (supérieur à 15 cigarettes par jour) ; hépatopathies sévères et/ou récentes ; insuffisance rénale chronique ; lupus ou autres connectivites ; porphyrie ; femme allaitante. 
Les autres sont relatives : tabagisme modéré, épilepsie, obésité, varices, fibromes utérins, tumeurs bénignes du sein, mastopathies bénignes, femme de plus de 40 ans, formes graves d'otospongiose. 
À noter que l'existence d'un diabète non compliqué, d'une obésité ou d'un tabagisme actif avec une consommation inférieure à 15 cigarettes par jour, sans autre facteur de risque cardiovasculaire associé, ne sont pas des contre-indications absolues à la prescription des COP chez la femme de moins de 35 ans. 
Les contre-indications de la pilule progestative pure sont les suivantes : hépatite et antécédents récents d'hépatite ; insuffisance hépatocellulaire (à discuter éventuellement avec l'hépatologue) ; cancer du sein ; kystes fonctionnels ovariens et antécédents de grossesse extra-utérine pour les microprogestatifs. 
Les contre-indications du DIU sont les suivantes : anomalies de la cavité utérine, malformations utérines ; antécédent de pathologie infectieuse utérine ou tubaire (endométrite, salpingite) ; suspicion de néoplasie, tumeurs, fibromes, polypes ; antécédents d'inflammation pelvienne récente ; hémorragies génitales non diagnostiquées ; grossesse ; antécédent de grossesse extra-utérine ; maladie de Wilson (stérilet au cuivre) ; utérus cicatriciel secondaire à d'autres causes qu'une césarienne. 


Choix de la contraception 

Il doit tenir compte aussi bien du souhait de la patiente que des données de l'interrogatoire et de l'examen clinique ayant permis d'identifier d'éventuelles contre-indications, afin d'obtenir la meilleure observance possible et de proposer la contraception la plus adaptée et la mieux tolérée. Ce choix dépend également de l'âge de la patiente. 
Globalement, chez une femme jeune sans aucun facteur de risque, la contraception la plus utilisée est la pilule combinée estroprogestative. La meilleure pilule est celle qu'elle supporte le mieux. On débute classiquement par une pilule remboursée contenant 30 μg d'EE ou moins et un progestatif de deuxième génération car le risque thromboembolique serait moins élevé qu'avec un progestatif de troisième génération. En fonction de la tolérance clinique et métabolique, évaluée à 3 mois, il est possible de modifier le type de contraceptifs oraux et choisir une pilule à climat progestatif en cas de mastodynies ou d'autres signes d'hyperestrogénie ou une pilule à climat estrogénique si des signes d'hypoestrogénie apparaissent. 
À partir de l'âge de 35-40 ans, compte tenu du risque plus important de certaines pathologies (notamment thromboemboliques et mammaires), le type de contraception doit être plus globalement réévalué en fonction du terrain de chaque femme. Le dispositif intra-utérin au lévonorgestrel ou au cuivre représente alors une alternative intéressante. 
Les contraceptions progestatives sont réservées aux femmes jeunes présentant des contre-indications aux estrogènes ou aux femmes de plus de 40 ans chez lesquelles la COP n'est plus souhaitable. 


Surveillance thérapeutique 
Modalités du suivi

Un examen clinique tous les 3 mois pendant les 6 premiers mois, puis tous les 6 mois à 1 an est indiqué. Il permet la vérification de la bonne tolérance clinique de la contraception orale et de l'absence d'un nouvel évènement personnel ou familial pouvant laisser apparaître une contre-indication à ce type de contraception. Une tolérance clinique médiocre peut être l'indication d'un changement du type de pilule. Il permet en outre la réalisation d'un examen clinique mammaire indispensable dans ce contexte, la prise de la tension artérielle et la vérification de la stabilité du poids. 
Les frottis cervicovaginaux doivent être réalisés tous les 3 ans. 
La surveillance biologique doit être la suivante : chez une femme de moins de 35 ans et en l'absence de facteurs de risque personnels ou familiaux, le premier bilan doit être réalisé 3 mois après la mise en route de la COP. Il comprend nécessairement la mesure à jeun de la glycémie, du cholestérol total et des triglycérides plasmatiques. Il doit être renouvelé 12 mois après, puis tous les 5 ans en l'absence de faits nouveaux. 


Effets indésirables des différents traitements

La survenue d'effets indésirables doit être systématiquement recherchée lors des consultations de suivi afin de procéder aux adaptations thérapeutiques ou aux changements nécessaires lorsque ces effets deviennent trop gênants.


Principaux effets indésirables des COP combinées 
Ils sont d'ordre métabolique et vasculaire, cellulaire (pathologies mammaires ou endométriales bénignes ou carcinologiques) et hépatique. 
Il convient cependant de distinguer les effets indésirables bénins, qui n'empêchent habituellement pas la poursuite de la COP mais qui peuvent faire envisager une adaptation du climat de la pilule, et les effets indésirables sévères, qui nécessitent un changement de méthode contraceptive.

Effets indésirables bénins 
Ce sont essentiellement les nausées, céphalées, prise de poids, sensation de jambes lourdes, tensions mammaires, troubles de l'humeur, baisse de la libido, sécheresse vaginale, modifications cutanées à type d'acné légère et de séborrhée. Des métrorragies et des spottings peuvent apparaître, plus particulièrement pendant les premiers mois d'utilisation. Ils cessent généralement spontanément. Il n'y a pas lieu dans ces conditions d'interrompre le traitement. Toutefois, si des saignements persistent ou apparaissent après utilisation prolongée, la réalisation d'une échographie pelvienne s'impose à la recherche d'une éventuelle cause organique.

Effets indésirables vasculaires
Ils représentent le principal risque de ce type de contraception et concernent aussi bien les pathologies veineuses qu'artérielles. En effet, la COP augmente de façon significative le risque de pathologies thromboemboliques veineuses, notamment pendant la première année d'utilisation du contraceptif. Le risque est identique quelle que soit la voie d'administration et est augmenté en cas de thrombophilie biologique associée. Le niveau de cette augmentation est différent en fonction du type de pilule utilisée. Plus la pilule est à climat estrogénique, plus le risque est élevé. Le type de progestatif utilisé joue également un rôle, le risque thromboembolique étant inférieur sous COP de deuxième génération par rapport à une troisième génération. 
Concernant les pathologies vasculaires artérielles, la majorité des études épidémiologiques a mis en évidence une augmentation du risque d'infarctus du myocarde et d'accident vasculaire cérébral chez les utilisatrices de contraceptifs oraux. Le risque relatif de décès par pathologie coronarienne ou par accident vasculaire cérébral chez les femmes sous pilule varie de 2 à 4 suivant les études. Le risque est d'autant plus important qu'il existe des facteurs de risque associés comme le tabac, l'âge supérieur à 35 ans, l'hypertension artérielle, l'existence de migraine et les dyslipidémies qui exercent un effet synergique chez la femme sous COP. 

Effets indésirables métaboliques 
Ils regroupent les modifications du profil lipidique, glucidique et rarement tensionnel. 
L'effet de la contraception combinée sur les lipides dépend de la dose d'estrogènes et du type de progestatif entrant dans sa composition. S'il s'agit d'une pilule à dominance estrogénique, on observe une hausse plus importante des triglycérides par rapport aux pilules à dominance progestative. Cette augmentation existe toujours avec les pilules dosées à 20 μg d'EE, ainsi qu'une hausse du high density lipoprotein (HDL)-cholestérol. 
Certains contraceptifs oraux peuvent entraîner un certain degré d'insulinorésistance et un hyperinsulinisme. Il s'agit essentiellement des contraceptifs oraux fortement dosés en estrogène et en progestatif dérivés de la 19-nortestostérone. Les estroprogestatifs actuellement utilisés ont des effets limités sur le métabolisme glucidique.
La fréquence de l'hypertension artérielle sous estroprogestatifs est peu évaluée. Il existe cependant une augmentation modérée de la pression artérielle par stimulation de la rénine dans environ 5 % des cas. Toutefois, il existe de grandes variations individuelles quant à cette réponse. Pour certains auteurs, les contraceptifs oraux ne font le plus souvent que révéler ou aggraver un terrain prédisposé. Le risque d'hypertension artérielle attribuable aux contraceptifs oraux s'accroît avec l'âge, ne devenant réellement préoccupant qu'après 35 ans. 

Effets indésirables cellulaires bénins 
Ils sont essentiellement mammaires et ovariens. 
Les mastodynies et les mastopathies bénignes sont des pathologies hormonodépendantes qui peuvent apparaître ou s'exacerber sous contraceptifs oraux. La modification du type de pilule peut améliorer ces pathologies. Si ce changement n'améliore pas la symptomatologie, il est conseillé d'utiliser un autre mode de contraception. D'autre part, l'apparition d'une galactorrhée sous contraceptifs oraux est fréquente et souvent non pathologique mais doit faire rechercher l'existence d'une hyperprolactinémie secondaire à un adénome hypophysaire. 
Enfin, certains types de contraceptifs oraux, notamment ceux entraînant une suppression incomplète du pic préovulatoire de LH, peuvent favoriser la survenue de kystes fonctionnels de l'ovaire. Il est conseillé de changer de contraceptifs oraux et d'utiliser des pilules plus fortement dosées en EE. 

Effets indésirables carcinologiques 
Ils concernent essentiellement l'endomètre et le sein : 
• en effet, il a été clairement établi qu'une utilisation de pilule séquentielle augmente le risque de cancer de l'endomètre. Ces contraceptifs ne sont plus utilisés que sur de courte durée dans des indications particulières. En revanche, l'utilisation des pilules combinées réduirait d'environ 50 % le risque de cancer de l'endomètre. Dans certaines études, la plus grande réduction du risque a été observée pour des femmes utilisant des pilules à forte prédominance progestative ;
• le risque de cancer du sein sous contraception orale a été évalué dans une récente méta-analyse qui montre que l'utilisation récente (pilule en cours ou arrêt depuis moins de 5 ans) est associée à une augmentation du risque de cancer du sein. Cette augmentation est d'autant plus importante que l'âge de première utilisation est précoce (moins de 20 ans) ; par ailleurs, l'excès de risque de cancer du sein observé chez les femmes en cours d'utilisation d'une contraception orale correspond essentiellement à des cancers localisés ;
• enfin, il faut noter que l'utilisation de la contraception orale diminue le risque de cancer de l'ovaire et de l'endomètre d'environ 40 %. Cet effet augmente avec la durée d'utilisation et persiste plusieurs années après l'arrêt de la contraception orale. 
Effets indésirables hépatiques 
Ce sont sont l'ictère cholestatique, la lithiase biliaire et l'adénome hépatique. Les estrogènes ont été incriminés comme facteur favorisant d'une bile sursaturée en cholestérol. Il s'agit essentiellement, d'une part, des estrogènes synthétiques et, d'autre part, des estrogènes utilisés per os en raison du premier passage hépatique. La prudence s'impose donc pour les femmes présentant des antécédents importants de lithiase biliaire. Aucune information n'existe concernant les voies d'administration non orale. 
Une discrète augmentation de fréquence de l'adénome hépatique a été observée avec l'utilisation des estrogènes essentiellement synthétiques à fortes doses (travaux rapportés essentiellement avec l'utilisation des contraceptifs oraux fortement dosés en estrogènes).


Effets indésirables des contraceptions progestatives
Microprogestatifs
Les troubles des règles sont les effets indésirables les plus fréquemment rencontrés sous microprogestatif oral ou implant. Ils se manifestent, soit sous forme de spottings, soit sous forme d'une aménorrhée. Par ailleurs, les microprogestatifs favorisent les dystrophies ovariennes, qui peuvent être responsables de l'apparition de kystes fonctionnels, de mastopathies ou encore d'acné. Enfin, leur effet sur la mobilité tubaire augmente significativement le risque de grossesse extra-utérine.

Macroprogestatifs
Les principaux effets secondaires de macroprogestatifs sont l'aménorrhée ou les saignements par atrophie endométriale, les signes cliniques d'hypoestrogénie (frilosité, baisse de la libido, sécheresse vaginale, chute des cheveux, etc.) ou une prise de poids.
Il est possible de proposer, dans certains cas, l'association d'estradiol naturel par voie orale, transdermique ou vaginale qui permet d'améliorer la tolérance de ces traitements.


Effets indésirables mineurs et complications graves des dispositifs intra-utérins au cuivre 
Effets indésirables mineurs 
Ce sont les ménorragies, les douleurs pelviennes à type de contraction, les dysménorrhées par augmentation de la concentration en prostaglandines et les leucorrhées exacerbées par la présence du DIU et de son fil. 

Complications graves 
Ce sont l'expulsion, la perforation, la survenue d'une infection génitale ou d'une grossesse extra-utérine. 

Cas particulier du DIU au lévonorgestrel
Son utilisation expose aux mêmes complications que celle d'un DIU au cuivre, même si les taux d'infection et de grossesse extra-utérine semblent moins importants avec ce type de DIU. Par ailleurs, le DIU au lévonorgestrel a les mêmes contre-indications et les mêmes effets dystrophiants que les microprogestatifs. 


Attitudes pratiques 
Conduite à tenir en cas d'oubli ou de décalage de la prise de pilule 
L'oubli est responsable de 5 % à 10 % des interruptions volontaires de grossesse. Le risque dépend du type de contraception utilisé (COP ou microprogestative), de l'existence ou non de rapports sexuels dans les jours précédant ou suivant l'oubli, mais aussi du moment du cycle auquel est survenu l'oubli. Le risque est maximal au début de la plaquette car une croissance folliculaire peut avoir débuté. L'utilisation d'une méthode de rattrapage, c'est-à-dire le recours à la contraception d'urgence, est indiquée par précaution (si le délai d'efficacité de cette méthode n'est pas dépassé) en cas de rapport sexuel dans les 5 jours précédant l'oubli ou en en cas d'oubli de deux comprimés. 
Lorsqu'un oubli se renouvelle trop fréquemment, il est recommandé d'envisager une méthode moins sujette aux problèmes d'observance (DIU ou implant).  


Conduite à tenir en cas de changement de contraception 
En cas de changement d'une pilule combinée pour une contraception progestative (voie orale ou implant), la contraception progestative doit être initiée dès le jour suivant la dernière prise de pilule active (à J21, J24 ou J28 en fonction des pilules ; les comprimés inactifs doivent être jetés). 
En cas de changement d'une contraception progestative (voie orale ou implant) pour une pilule combinée, la pilule estroprogestative doit être débutée le premier jour des règles (même si la plaquette progestative n'est pas complètement terminée). En cas d'aménorrhée sous contraception progestative (ce qui est souvent le cas), la COP doit être débutée dès la fin de la plaquette précédente ou dès le retrait de l'implant. 
En cas de changement d'une méthode non hormonale (DIU au cuivre) pour une contraception hormonale, la procédure respecte la règle générale de début de la contraception hormonale : la patiente doit débuter sa contraception dans les 5 jours suivant le début des règles (idéalement au premier jour des règles). Si elle débute sa contraception hormonale plus de cinq jours après le début des règles, elle doit utiliser des précautions contraceptives supplémentaires durant les 7 jours suivants.


« Quick start » 
Le quick start est une méthode simple qui consiste à débuter une contraception orale sans attendre le premier jour des règles. Elle est très utile chez les adolescentes et les jeunes femmes qui souhaitent débuter une contraception rapidement. 
Cette méthode améliorerait l'observance et diminuerait le risque de grossesse entre la demande d'une contraception et son début effectif. 
La méthode consiste à prendre le premier comprimé de la plaquette le jour même de la consultation de demande de contraception, quel que soit le jour du cycle. 
Si la contraception est commencée dans les 5 premiers jours du cycle, aucune protection n'est nécessaire. En revanche, si la contraception est commencée après le 5e jour du cycle ou pendant une période d'aménorrhée, une protection pendant 7 jours est nécessaire (préservatif ou abstinence). 
Dans tous les cas, il est nécessaire d'exclure un début de grossesse en cours avant de débuter une contraception (interrogatoire, signes cliniques, test de grossesse, etc.).


Conclusion 
Malgré un très large choix de méthodes contraceptives, la recherche d'une contraception idéale continue. Cependant, aucune méthode n'est appropriée pour toutes les femmes. 
Les principaux enjeux en termes de COP sont le développement des pilules à base d'estradiol naturel, tels l'estétrol, et à base de nouveaux progestatifs. Par ailleurs, des pilules à régime à « extension » et régime « continu » sont en cours de développement. 
Les antiprogestérones utilisés en continu à très faibles doses pourraient être une alternative intéressante, mais il faut évaluer au préalable leur innocuité endométriale au long cours. 
De nouveaux DIU comportant des inserteurs plus minces devraient faciliter la pose chez les femmes jeunes nullipares. Par ailleurs, le danazol et les antiprogestatifs insérés dans des DIU bioactifs sont à l'étude. 
Des améliorations en matière de préservatifs masculins et féminins devraient permettre d'accroître l'acceptabilité de cette méthode. 
Le développement de la contraception masculine, qu'elle soit hormonale, non hormonale ou immunologique, est une piste théorique toujours non disponible 
Enfin, à long terme, le développement des méthodes plus ciblées, par exemple modifiant la gamétogénèse, la motilité et/ou la capacitation du sperme, ou encore le développement folliculaire, offre des perspectives intéressantes.

Points essentiels
• L'utilisation d'une COP est associée à un risque significativement augmenté de pathologie thromboembolique veineuse, ce risque étant plus important sous COP de troisième génération comparé aux COP de deuxième génération.
• Concernant le risque vasculaire artériel sous COP, il existe un effet synergique des facteurs de risque (âge de la patiente, tabac, hypertension artérielle [HTA], migraines).
• Les contraceptions progestatives pures représentent une alternative de choix en cas de risque métabolique, vasculaire ou mammaire.
• Si l'indication est justifiée, le DIU au cuivre ou au lévonorgestrel peut être posé chez une patiente nullipare.
• Une information sur la possibilité du recours à la contraception d'urgence doit être systématique afin de limiter le nombre d'interruptions volontaires de grossesse (IVG).
• Ne pas oublier que malgré l'utilisation d'une contraception efficace, le préservatif reste le seul moyen de prévenir les maladies sexuellement transmissibles (MST) y compris après la vaccination anti-HPV.
• Après avoir évalué le terrain et les contre-indications éventuelles, le choix de la contraception doit être celui de la patiente afin d'obtenir la meilleure observance possible.

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