MICROCHIRURGIE DE L'ACNE

Introduction :

La microchirurgie de l'acné est l'exérèse des comédons ouverts (points noirs) et fermés (microkystes), et éventuellement la mise à plat des collections suppurées. C'est un acte médical et le terme « nettoyage de peau » nous paraît devoir être abandonné pour ne pas créer de confusion avec les actes pratiqués par les esthéticiennes. Ces dernières pratiquent également l'exérèse des comédons, mais ne sont pas autorisées à perforer la peau. C'est précisément le but de la microchirurgie de l'acné : élargir l'orifice du comédon ouvert ou fermé à l'aide d'une pointe tranchante afin de pouvoir en exprimer le contenu sans traumatiser le derme environnant.

Matériel et méthodes :

Le matériel est simple (Figure 1) :

pour élargir l'orifice, vaccinostyle n° 4, microlance, lame de bistouri n° 11, aiguille à intramusculaire ou tout autre instrument tranchant à extrémité triangulaire, tire-comédon, compresses, gel moussant, lait nettoyant, acide trichloracétique à 33 % (à se procurer chez le pharmacien). Le port de gants n'est indispensable que pour la protection de l'opérateur. On peut s'aider de verres grossissants inclus dans un casque ou d'une lampe-loupe. 

Les précautions d'asepsie ordinaire sont respectées, mais il est inutile de prescrire une antibiothérapie de couverture. En tendant la peau entre deux doigts, on visualise les lésions. Si l'orifice du comédon ouvert est visible à l'oeil nu, celui du comédon fermé n'est souvent visible qu'à la loupe. L'instrument est introduit dans l'orifice (Figure 2)

pour créer une minuscule incision. Le contenu de la lésion est expulsé soit avec les pulpes des doigts (Figure 3)

recouverts de compresses, soit avec l'extrémité incurvée du vaccinostyle (Figure 4),

un doigt de l'autre main faisant butée, soit à l'aide d'un tire-comédon. Ensuite, on applique de l'acide trichloracétique (Figure 5)

sur toutes les lésions qui ont été ouvertes et évacuées et, immédiatement après, une compresse mouillée avec l'eau du robinet pour éviter la coagulation des protéines de surface qui se traduit par un blanchiment de la peau, source de taches brunes, éphémères certes, mais inutiles. L'acide trichloracétique a pénétré dans le follicule ouvert et va en provoquer l'atrésie. 

Nous conseillons de traiter par « zone », représentée par une joue par exemple. Tous les éléments sont ouverts, le contenu évacué, puis on passe à une autre zone. C'est à la fin de la séance que l'on applique l'acide trichloracétique qui a été mis dans une coupelle ou un verre de montre. Ceci se fait à l'aide d'un coton-tige tenu par une main, l'autre main appliquant la compresse humide immédiatement après. 

Toute microchirurgie de l'acné doit être précédée, pendant un minimum de 15 jours, de l'application d'un traitement exfoliant : trétinoïne, isotrétinoïne, adapalène, alpha-hydroxy-acide (AHA), ce qui facilite l'extirpation des lésions. Elle ne remplace pas le traitement local ou général qu'elle complète. 

Les lésions inflammatoires peuvent également être ouvertes et évacuées. Cela raccourcit le délai de cicatrisation. Cependant, les lésions inflammatoires superficielles ont tendance à se résorber avec le traitement et ce n'est que dans le cas de lésions fluctuantes et importantes (Figure 6)

que l'on peut être amené à intervenir. Suivant le protocole utilisé par Cunliffe , nous pratiquons l'injection in situ d'acétonide de triamcinolone : 2,5 mg/ml du produit sont injectés avec une aiguille de 30 G directement dans la lésion inflammatoire, ce qui entraîne une légère distension. Il s'ensuit un drainage de la collection, ce qui est tout à fait souhaitable. 

Autres techniques :

Pour traiter les macrocomédons, d'autres méthodes ont été utilisées comme l'électrocoagulation légère sous anesthésie générale pour de grandes surfaces ou locale (crème Emla®) . Chaque lésion est touchée très brièvement (< 1 s) pour produire une petite escarre. Le laser CO2 est également proposé par certains auteurs, nous n'avons pas l'expérience de cette technique. 

Indications :

Toutes les lésions rétentionnelles d'acné peuvent bénéficier de cette technique. 

C'est le seul traitement des acnés provoquées par un agent externe comédogène (cosmétique) (Figure 7).

Dans le cas d'acnés légères, certains pratiquent un peeling aux AHA, avant l'exérèse, destiné à dilater les orifices comédoniens et, à l'aide d'un tire-comédon, expulsent le contenu des lésions. 

Dans les acnés à forte composante rétentionnelle (Figure 8),

la microchirurgie de l'acné est associée au traitement topique kératolytique. 

Lors d'un traitement par l'isotrétinoïne per os, la microchirugie de l'acné doit se faire avant ou en début de traitement. Elle peut également se faire en fin de traitement si l'on n'a pas pris le soin de le faire avant, car l'isotrétinoïne per os ne peut pas toujours, à elle seule, faire disparaître toute la rétention sébacée qui est source de récidive si elle est laissée en place. 

L'exérèse des kystes et comédons peut se faire à tout moment au cours du traitement de l'acné. Elle se fait le plus souvent en début de traitement afin d'optimiser les résultats. Les séances sont espacées de 15 jours à 3 semaines et sont répétées aussi souvent que nécessaire jusqu'à la disparition complète de la rétention sébacée. La séance peut durer aussi longtemps que nécessaire ; cela dépend de l'entraînement de l'opérateur et de la tolérance du malade. Ces séances sont parfois douloureuses, mais très diversement ressenties. La crème Emla® peut apporter un confort certain chez les sujets ou zones sensibles. Les suites sont simples. Les ouvertures cicatrisent en 2 à 3 jours et l'érythème provoqué par les manipulations en quelques heures. Ce traitement ne doit laisser aucune cicatrice durable. Le traitement local peut être recommencé dès le lendemain. 

L'exérèse des microkystes et comédons raccourcit considérablement le temps nécessaire à l'évacuation de la rétention sébacée. Elle est donc utile, sinon indispensable. Dans le cas de très nombreux microkystes, en particulier de la poitrine, nous recommandons une grande prudence si l'on choisit l'isotrétinoïne per os. En effet, quelques cas ont été décrits d'inflammation explosive en début de traitement, laissant des cicatrices indélébiles. Nous recommandons si possible d'évacuer la majeure partie de la rétention sébacée avant de débuter le traitement, de commencer par une dose faible, éventuellement inférieure à 0,5 mg/kg/j, et d'augmenter cette dose en fonction de l'évolution. Il est essentiel de prévenir le malade de cette possibilité d'inflammation qui peut engendrer des cicatrices durables.

Prise en charge :

La microchirurgie de l’acné est un acte médical pratiqué par des médecins spécialistes dermatologues. Il n’est pas coté à la nomenclature des actes professionnels.

Si les auteurs anglo-saxons font référence à l’acne surgery, très peu d’articles y sont consacrés.