SOINS ANTIPELLICULAIRES

Introduction

Les pellicules sont de petites squames de taille variable, dues à une desquamation excessive du cuir chevelu. Elles posent un problème esthétique, le plus souvent mineur, qui concerne une personne sur deux à l’âge de 20 ans. Leur pathogénie reste controversée, mais le rôle causal des levures du genre Malassezia (synonyme : Pityrosporum) est désormais admis par la plupart des auteurs, même s’il reste mal compris. Il existe actuellement de nombreux traitements efficaces des pellicules dont aucun n’évite cependant les récidives.

Clinique

DIAGNOSTIC POSITIF

L’âge d’apparition se situe en général à l’adolescence, avec un pic de fréquence à l’âge de 20 ans . Il s’agit d’une affection chronique récidivante dont les aggravations sont parfois rythmées par le stress. Un pityriasis sec, bien que peu fréquent, peut se voir chez l’enfant . Il est désormais admis par la plupart des auteurs que l’état pelliculaire constitue l’expression au cuir chevelu de la dermatite séborrhéique (DS). On distingue classiquement deux formes cliniques, entre lesquelles existe un continuum de formes intermédiaires.

Pityriasis capitis ou pityriasis simplex ou pityriasis sec

C’est la forme la plus fréquente. Il s’agit de petites squames de taille variable, blanchâtres ou grisâtres, réparties sur l’ensemble du cuir chevelu dont elles se détachent pour parsemer les vêtements. Le cuir chevelu est par ailleurs normal, sans érythème. Un prurit est rarement présent.

Pityriasis stéatoïde

Il s’agit de squames jaunâtres, grasses, collantes, toujours associées à une hyperséborrhée. Un érythème parfois diffus est volontiers associé. Ces signes débordent parfois sur le front et derrière les oreilles pour constituer la « couronne séborrhéique ». On notera que bien que le pityriasis capitis soit considéré comme une forme clinique peu sévère de DS : il convient de réserver le terme de DS du cuir chevelu aux états pelliculaires associés à des signes francs d’inflammation.

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL 

L’état pelliculaire est un symptôme qui correspond le plus souvent à une DS a minima, mais qu’il faut distinguer des autres états desquatifs du cuir chevelu.

Psoriasis

Il peut être très difficile (voire impossible) à distinguer, tant cliniquement qu’histologiquement, de certaines DS sévères, d’autant que certains psoriasis peuvent ne se localiser que dans les zones séborrhéiques du cuir chevelu et du visage (sébopsoriasis). Parfois, seule l’évolution permet le diagnostic. L’existence d’un pityriasis capitis important chez un enfant peut correspondre à un psoriasis débutant.

Diagnostic différentiel des états pelliculaires du cuir chevelu.

Dermatite séborrhéique :

- pityriasis capitis

- pityriasis stéatoïde

- Psoriasis

- Dermatite atopique

- Ichtyoses

- Dermatite d’irritation (shampoings, lotions)

- Teignes

Typiquement, le psoriasis du cuir chevelu est constitué de plaques bien limitées. Les squames sont plus épaisses que celles de la DS. Le cuir chevelu est le plus souvent sain en dehors des plaques. Dans les formes sévères étendues à tout le cuir chevelu, on parle de psoriasis en « casque ».

Dermatite atopique

L’eczéma atopique peut réaliser un état desquamatif du cuir chevelu, mais il existe le plus souvent d’autres signes cliniques d’atopie. Chez un sujet atopique, la présence de lésions eczématiformes du visage, du cou, et parfois des épaules évoque la « dermatite atopique pityrosporique de la tête et du cou », qui pourrait correspondre à une sensibilisation de contact aux levures du genre Malassezia .

Ichtyoses

Toutes les ichtyoses peuvent s’accompagner d’un état desquamatif plus ou moins important du cuir chevelu.

Dermites d’irritation

Pour certains auteurs , certains états pelliculaires correspondent à des dermites irritatives dues à des lotions ou à des shampoings dont l’arrêt permet la guérison.

Teignes

Bien que chez l’enfant l’aspect typique des teignes soit réalisé par des plaques squameuses alopéciques localisées, il existe des formes frustes qui se limitent à un simple état pelliculaire diffus. Deux catégories d’adultes doivent faire évoquer systématiquement le diagnostic de teigne face à un état pelliculaire diffus : les mères africaines, chez qui la desquamation est parfois masquée par des nattes ou par une perruque, et les immunodéprimés.

Cytologie. Cinétique cellulaire

Les squames apparaissent au microscope comme des amas de cellules parakératosiques, c’est-à-dire formées de cellules dont les noyaux restent visibles. Cette desquamation anormale se distingue de la desquamation physiologique, monocellulaire et orthokératosique, c’est-à-dire formée de kératinocytes dont les noyaux ont disparu lorsqu’ils atteignent le stratum corneum. Les travaux de Kligman sur les pellicules (mesure de l’index mitotique et marquage à la thymidine tritiée) ont montré une diminution du temps de transit entre la couche basale et le stratum corneum (3 à 4 jours au lieu de 8), ainsi qu’une augmentation de la desquamation par production accrue de cellules basales . Cette accélération du transit cellulaire explique la parakératose par défaut de maturation des cornéocytes, ainsi que la formation de squames par non-dissolution des attaches intercellulaires.

Histologie

L’épiderme, qui comprend normalement 25 à 35 couches cellulaires, n’en a plus qu’une dizaine . La parakératose paraît secondaire à un stade fugace d’inflammation du derme sous-jacent où l’on observe, au niveau de certaines papilles dermiques, une dilatation capillaire avec migration dans l’épiderme de polynucléaires neutrophiles et de cellules mononuclées, associée à de la spongiose .

Pathogénie

De très nombreux travaux ont été consacrés à la recherche de la pathogénie des pellicules. Il sont centrés sur le rôle du Malassezia furfur, ses relations avec le système immunitaire et le rôle du sébum

HISTORIQUE ET NOUVELLE TAXONOMIE DU GENRE      « MALASSEZIA »

En 1874, Malassez décrit le champignon du « pityriasis simplex ». En 1889, Baillon [5] nomme M. furfur le champignon filamenteux (et ses spores) observé dans les lésions du pityriasis versicolor. En 1904, Sabouraud nomme Pityrosporum les levures qu’il observe dans le scalp . Longtemps, deux genres vont coexister dans la littérature :

– le genre Malassezia avec l’espèce M. furfur, réservé à l’état filamenteux de la levure observé dans le pityriasis versicolor et reconnu comme la forme pathogène ;

– le genre Pityrosporum, réservé au champignon à l’état de spores et considéré comme la forme saprophyte.

Selon la forme des spores, on distinguait :

– P. orbiculare, levure ronde présentant un bourgeonnement à col étroit, surtout observée dans les lésions de pityriasis versicolor ;

– P. ovale, levure ovale avec un bourgeonnement à col large, plutôt associée au pityriasis capitis et à la DS.

Ultérieurement, les cultures vont permettre de montrer :

– la possibilité de transformation des formes orbiculare et ovale l’une en l’autre ;

– la conversion possible de la forme mycélienne en spores.

P. ovale et P. orbiculare étaient ainsi reconnues comme deux formes appartenant à la même espèce de levure, que la commission internationale recommande désormais de nommer M. furfur .Très récemment, des techniques de génétique moléculaire ont permis d’individualiser les sept espèces de levures qui constituent le genre Malassezia (« abrévié » dans la littérature Malassezia spp.) auquel appartient M. furfur.

Des caractéristiques morphologiques et physiologiques (conditions de culture) permettent aujourd’hui leur reconnaissance en pratique mycologique. La correspondance avec les trois sérotypes de Malassezia spp. antérieurement reconnus a pu être établie.

Cette nouvelle taxonomie éclaire d’un jour nouveau la signification des travaux antérieurs et devrait permettre la réalisation d’études                                          

plus précises de l’épidémiologie des pellicules qui pourraient offrir de nouvelles perspectives de compréhension du rôle joué par les différentes espèces de Malassezia spp. en pathologie.

RÔLE DE « M. FURFUR »

Le rôle de M. furfur fait l’objet de controverses depuis plus d’un siècle : sa présence sur le scalp est-elle la cause ou la conséquence de la desquamation ?

Pour Kligman, l’élévation du pourcentage de M. furfur dans la flore microbienne des zones atteintes montrée par certaines études  serait la conséquence d’une augmentation des nutriments liés à la desquamation. En se fondant sur une étude où la diminution de la quantité de levure par un fongicide n’empêche pas la réapparition des pellicules malgré le maintien du traitement, il conclut à la non-responsabilité de M. furfur dans la genèse des pellicules. Pour lui, « les pellicules sont l’intensification d’un processus physiologique de desquamation dont la cause est héréditaire ou constitutionnelle » . Actuellement, il est admis par la majorité des auteurs que M. furfur joue un rôle causal dans la pathogénie des pellicules .

En plus des critiques méthodologiques formulées à l’encontre des études de Kligmann , plusieurs études thérapeutiques plaident pour un rôle causal de M. furfur en montrant une amélioration clinique parallèle à la réduction du nombre de levures, ainsi qu’une récidive lors de la recolonisation .

Cette efficacité a été montrée pour des molécules antimycosiques sans effet cytostatique comme la terbinafine .

L’existence ou non d’une augmentation du nombre de levures dans les zones atteintes a fait l’objet d’études aux résultats contradictoires.

McGinley  trouve une élévation du pourcentage de M. furfur dans la flore microbienne du cuir chevelu proportionnelle à la sévérité de l’atteinte : 46 % chez le sujet normal, 74 % dans le pityriasis capitis, 83 % dans la DS. Une autre étude montre une proportionnalité entre la densité de M. furfur et l’importance de la DS.

À l’inverse, Bergbrant n’a pas trouvé de différence entre les nombres de levures obtenues à partir de lésion de patients atteints de DS par rapport à la peau normale des mêmes patients et par rapport aux sujets témoins. Une autre étude a montré l’absence de différence de densité de M. furfur chez les patients atteints de DS comparés aux groupes témoins. Il n’y avait pas non plus de différence entre peau lésionnelle et peau normale. Ces études semblent montrer que l’importance du degré de colonisation par M.furfur n’est pas en cause.

Une étude récente  va également dans ce sens : l’étude des densités des sérotypes ABC des levures Malassezia spp. chez des sujets porteurs du virus de l’immunodéficience humaine (VIH), VIH positifs et VIH négatifs, avec ou sans DS, a montré l’absence de corrélation entre la sévérité de la DS et la densité de levures. En revanche, le sérotype A prédominait chez les sujets sans DS et le type  C chez les sujets avec DS, suggérant que la pathogénocité de Malassezia serait plus le fait du sérotype, autrement dit de l’espèce, de la densité.

RÔLE DE L’IMMUNITÉ

La façon dont M. furfur induit l’inflammation puis la desquamation n’est pas connue.

L’hypothèse de modification de l’état immunitaire est suggérée par la plus grande prévalence de la DS chez les sujets VIH positifs

Immunité humorale

Les études concernant l’immunité hormonale ont montré des résultats contradictoires : titres d’anticorps anti-Malassezia élevés chez les patients par rapport aux témoins dans certaines études, absence de différence dans d’autres .

Immunité cellulaire

L’étude de l’immunité cellulaire a également fait l’objet de plusieurs études ayant montré des résultats divergents. Deux études récentes vont dans le sens la normalité de l’immunité cellulaire dans la DS.

AUTRES FACTEURS

D’autres propriétés de M. furfur pourraient intervenir dans sa pathogénicité : activité lipasique, activation du complément, production de cytokines possiblement modulée par la paroi lipidique des levures.

RÔLE DU SÉBUM

M. furfur est une levure liphophile, de même que les autres espèces de Malassezia spp. rencontrées en pathologie humaine. Bien que l’on ait pu montrer l’absence de proportionnalité entre l’importance de la DS et l’intensité de la sécrétion sébacé , l’importance du sébum dans la pathogénie de la DS est attestée par les faits suivants :

– apparition de la DS aux âges « séborrhéiques » de la vie et plus grande fréquence chez l’homme, soulignant le caractère androgénodépendant de la séborrhée ;

– amélioration durable lors de la diminution de la production sébacée par l’isotrétinoïne per os  ;

– amélioration de l’état pelliculaire par des shampoings neutres diminuant le taux de sébum ;

– apparition ou aggravation de la DS dans des situations d’augmentation de la quantité de sébum : maladie de Parkinson, syndrome extrapyraminaux, paralysie faciale .

Soins et traitements antipelliculaires

TRAITEMENTS LOCAUX 

Antimycosiques à large spectre

Imidazolés

Le kétoconazole est le plus puissant des imidazolés in vitro et aurait également une activité anti-inflammatoire. Il est le seul à faire l’objet d’une prise en charge par l’assurance maladie dans l’indication correspondant à son autorisation de mise sur le marché (AMM) « DS de l’adulte ».

Son efficacité est bien démontrée dans la DS du cuir chevelu par plusieurs études . Des études comparatives ont montré sa supériorité par rapport à la pyritione zinc à 1 % et au sulfure de sélénium à 2 %.

Il s’utilise dans la DS du cuir chevelu au rythme d’une application deux fois par semaine pendant 1 mois, puis une fois toutes les 1 à 2 semaines selon l’évolution. Le temps de contact avec la chevelure doit être d’au moins 5 minutes.

L’éconazole (Pevarylt) en lotion moussante a une AMM dans les états pelliculaires. Il s’utilise au rythme de deux applications deux fois par semaine pendant 6 semaines, suivies d’une application hebdomadaire en traitement d’entretien. Le temps de contact avec la chevelure doit être de 5 minutes.

Ciclopirox olamine

Antimycosique à large spectre, elle aurait aussi des propriétés antiinflammatoires.Une étude randomisée en double aveugle a montré chez 84 patients une efficacité comparable au kétoconazole à 2 % de la ciclopirox olamine utilisée à 1,5 % deux fois par semaine pendant 1 mois, avec cependant une récidive plus rapide qu’avec le kétoconazole .

Terbinafine

Son efficacité a été montrée pour une utilisation en lotion [18], mais elle n’existe pas sous cette forme dans la pharmacopée française.

Antilevuriques

Piroctone olamine

C’est une molécule utilisée dans de très nombreuses spécialités (lotions ou shampoings) en raison de son activité antilevurique et de sa très faible toxicité .

Acide undécylénique

Il est peu utilisé dans cette indication en France.

Propylène glycol

Il a une faible activité antipelliculaire .

Cytostatiques

Sulfure de sélénium

Il est utilisé en lotion ou en shampoing depuis de nombreuses années. Il est à la fois cytostatique et fongistatique.

Son odeur désagréable est bien masquée par la plupart des préparations actuelles.

Il peut stimuler la sécrétion sébacée et ne doit donc pas être utilisé en cas de séborrhée importante .

Des alopécies ont été signalées , peut-être dues, pour certains , à un effet antimitotique sur le bulbe pilaire par suite d’une trop forte pénétration. Le contact avec de la peau lésée ou les muqueuses doit être évité en raison d’un risque de toxicité systémique.

Pyrithiones (zinc et magnésium)

Elles s’utilisent en lotion ou en shampoing (0,5 à 2 %). Elles ont une activité antimitotique et antilevurique .

Un cas de neuropathie périphérique résolutive à l’arrêt d’une utilisation prolongée a été rapporté .

Pour Gloor et al, ces molécules seraient contre-indiquées en cas de séborrhée importante en raison de leur activité stimulante sur la glande sébacée .

Goudrons

En plus de leur activité cytostatique et kératolytique, ils ont une faible activité antifongique . Ils sont utilisés en shampoing.Seuls les shampoings à base de goudrons de bois (huile de cade) ou les goudrons de roches bitumineuses (ichtyol) sont encore commercialisés en France.

Les goudrons de houilles ont été interdits dans les cosmétiques et retirés du marché en juin 1999 (directive européenne du 14/7/1997) en raison du risque carcinogène théorique des benzopyrènes lors de leur utilisation topique.

Dermocorticoïdes

Ils ont une action symptomatique rapide sur l’inflammation et le prurit.

Ils ont une activité anti-inflammatoire et inhibent les mitoses des kératinocytes .

Leur utilisation prolongée expose au risque d’atrophie épidermique (moindre cependant au cuir chevelu qu’ailleurs) et de surinfection microbienne. Les récidives sont plus rapides s’ils sont utilisés seuls . Les molécules les plus utilisées sont :

– d’action forte : bétaméthasone 0,1 % (Betnevalt) ou 0,05 % (Diprosonet) ; hydrocortisone 17 butyrate (Locoïdt) ;

– d’action modérée : triamcinolone (Localonet). Il sont utilisés le plus souvent en lotion hydroalcoolique, seuls ou associés à de l’acide salicylique (Diprosalict, Localonet). Les formulations en crème peuvent être utiles dans les DS résistant aux traitements usuels.

Kératolytiques : acide salicylique

L’acide salicylique favorise l’élimination des squames en diminuant la cohésion intercornéocytaire. Il est aussi fongicide et bastériostatique .

On l’utilise en lotion ou en shampoing (de 0,5 à 3 %).

Divers

Succinate de lithium à 8 %

Quelques études  ont montré l’efficacité antipelliculaire de cette molécule, liée à des propriétés anti-inflammatoires et antifongiques.

Elle doit être évitée en cas de psoriasis à cause du risque d’aggravation de celui-ci . Elle n’est pas utilisée en France.

Kéluamid

Il aurait des propriétés anti-inflammatoires, antiprurigineuses et favoriserait l’élimination des squames. Il est utilisé à la concentration de 2,5 % en lotion.

TRAITEMENTS PAR VOIE GÉNÉRALE

Isotrétinoïne per os (Roaccutanet)

Réservé aux DS invalidantes et résistantes aux autres traitements, c’est un traitement très efficace. Il n’a pas d’AMM dans cette indication.

Une posologie faible, comprise entre 5 et 10 mg/24 h est suffisante.

Le traitement n’est que suspensif et ne dispense pas des précautions et de la surveillance classique au cours du traitement de l’acné.

Kétoconazole per os (Nizoralt)

Le kétoconazole per os a été utilisé par certains dans les DS sévères à la dose de 200 mg/24 h pendant 1 à 2 mois. Actuellement, son utilisation est déconseillée dans cette indication en raison d’un risque d’hépatites médicamenteuses rares mais graves.

Conduite du traitement

Le patient doit être prévenu du caractère chronique et récidivant de l’affection. Un traitement au long cours est toujours nécessaire.

PITYRIASIS CAPITIS

C’est l’indication d’un shampoing contenant un ou plusieurs des actifs antipelliculaires suivants : piroctone olamine, sulfure de sélénium, pirithione zinc, goudrons, acide salicylique, kéluamid.

Le traitement d’attaque de deux à trois shampoings traitants par semaine est ultérieurement espacé (un shampoing par semaine en traitement d’entretien).

DERMATITE SÉBORRHÉIQUE

C’est l’indication d’un antimycosique à large spectre (imidazole ou ciclopirox olamine) éventuellement associé à une lotion corticoïde en cas d’inflammation. Un traitement d’attaque de deux shampoings par semaine pendant 1 mois est relayé par un shampoing toutes les 1 à 2 semaines en traitement d’entretien.

Dans les cas très sévères, un corticoïde fort en crème peut être appliqué en début de traitement le soir, la veille d’un shampoing, avec occlusion par un bonnet la nuit.

DERMATITE SÉBORRHÉIQUE SÉVÈRE RÉSISTANTE AUX TRAITEMENTS LOCAUX

L’isotrétinoïne per os à faibles doses peut être discutée.