Introduction
Survenant chez les sportifs mais aussi dans le cadre des activités professionnelles ou des activités de loisir, les tendinopathies représentent un motif fréquent de consultation pour les médecins du sport et pour les médecins généralistes. Le diagnostic précis du type de la tendinopathie nécessite un examen clinique complet et codifié qui est ensuite le plus souvent complété par un bilan radiologique. Ce diagnostic précis permet de choisir les traitements les mieux adaptés au sein de familles thérapeutiques très diverses. Ces tendinopathies sont, dans la plupart des cas, des technopathies déclenchées par des erreurs d'entraînement, un matériel inadapté, un mauvais geste sportif. Le rôle difficile du médecin est d'analyser les possibles facteurs déclenchants de la pathologie et de proposer de les modifier avant la reprise sur le terrain.
Tendons et tendinopathies
Les tendons peuvent varier de façon importante dans leur forme, leur taille, leur longueur et leur point d'union à l'os appelé jonction ostéotendineuse. Il est important de distinguer les insertions osseuses proximales qui sont généralement étendues, constituées de fibres charnues ou de tendons massifs et courts, et les insertions distales qui se terminent par des tendons plus allongés parfois par des aponévroses.
Le tendon est constitué de cellules fibroblastiques, les ténoblastes, qui permettent la synthèse du collagène, des protéoglycanes et des glycoprotéines. Les fibres de collagène représentent la plus grande partie des fibres constituant le tendon et, comme les fibroblastes, sont orientées parallèlement au grand axe du tendon. Les fibres élastiques, au contraire, s'enroulent autour des fibres collagènes. L'ensemble du tendon est entouré par un épitendon.
La vascularisation est assurée par des vaisseaux venant du corps musculaire et du périoste pour les jonctions ostéotendineuses. La vascularisation est aussi assurée de proche en proche par des ramifications venant des feuillets du mésotendon. Il existe cependant des secteurs d'hypovascularisation responsables probablement de zones de fragilité.
Si les tendons des muscles monoarticulaires ne mobilisent qu'une articulation, les tendons des muscles polyarticulaires, qui sont les plus nombreux, sont responsables de la mobilité de plusieurs articulations (biceps brachial, ischiojambiers par exemple).
L'appareil de glissement des tendons est variable en fonction du trajet et du nombre d'articulations pontées. Ainsi les tendons coulissent souvent dans des gaines fibreuses et des structures de glissement ostéofibreuses leur permettant d'être efficaces sur le plan biomécanique en agissant comme de véritables poulies de réflexion. Au niveau des zones de frottement, des gaines contenant un liquide synovial permettent la lubrification du tendon. Lorsqu'il n'existe pas de gaine synoviale, une bourse séreuse est souvent retrouvée en périphérie de l'insertion tendineuse.
Les propriétés mécaniques des tendons leur permettent de résister aux sollicitations qui sont essentiellement des sollicitations en traction. Les tendons courts présentent une plus grande résistance aux tractions que les tendons longs. Les tendons longs sont capables de subir une déformation et un étirement supérieurs aux tendons courts. Chez le sujet de 40 ans, les tendons ont une résistance et une élasticité plus faibles que chez les sportifs plus jeunes, ce qui explique le risque accru de rupture et de tendinopathies.
Les facteurs mécaniques, qu'il s'agisse d'une surutilisation, d'un excès de traction ou bien de conflits de friction, peuvent entraîner différentes lésions structurales à tous les niveaux de la structure os-tendon-muscle.
Les atteintes de la jonction ostéotendineuse (enthésopathies) et du corps du tendon (tendinopathies corporéales) sont toujours des lésions chroniques non inflammatoires. Les atteintes de l'enthèse peuvent se compliquer à terme par une métaplasie fibrocartilagineuse à type de calcifications et d'ossifications. Les atteintes du corps du tendon se traduisent par une désorganisation conjonctive pouvant entraîner nodules, kystes et nécrose.
Les péritendinopathies sont le fait de frictions répétées et de conflit d'origine intrinsèque dans les coulisses ostéofibreuses au contact des reliefs osseux. Les chaussures et leur laçage par exemple peuvent être à l'origine de conflits extrinsèques. Il est légitime de parler de lésion aiguë inflammatoire et de ténosynovite en cas d'atteinte de la gaine synoviale ou bien de bursite en cas de réaction de la bourse séreuse.
L'association de ces différents types d'atteinte est toujours possible. Par exemple, en cas de ténosynovite, il faut toujours rechercher une tendinose corporéale sous-jacente et en cas de bursite, une enthésopathie contiguë.
L'évolution spontanée des tendinopathies corporéales se fait généralement vers la rupture partielle ou totale. L'évolution de certaines ténosynovites peut se faire vers la sténose.
À retenir
Les différentes atteintes du tendon sont regroupées sous le terme de tendinopathies et résultent de l'inadaptation du tendon aux contraintes répétitives d'étirements ou de frictions imposées par l'activité physique. Il est important de différencier les atteintes du corps du tendon de celles de son insertion osseuse (enthésopathies) et des péritendinopathies (ténosynovites ou bursites). Le terme de tendinite ne devrait plus être employé par les médecins car il s'agit le plus souvent de lésions traumatiques et microtraumatiques et non de maladies inflammatoires.
Interrogatoire
L'interrogatoire est une part importante de la consultation. Il a pour objectif de faire préciser par le sportif l'importance des phénomènes douloureux et leur impact sur la pratique sportive. Les questionnements doivent préciser le type de la douleur (horaire, rythme, intensité, irradiations), son mode d'apparition (brutal ou progressif), son ancienneté, son retentissement sur l'entraînement et la vie professionnelle, l'influence du repos et des différents traitements. La survenue d'une douleur brutale sur un geste que le sportif peut décrire précisément doit faire suspecter a priori une rupture tendineuse partielle ou totale.
Il est contributif de s'appuyer sur la classification de Leadbetter pour évaluer la gravité et envisager les orientations thérapeutiques. Cette classification a l'intérêt d'associer les critères d'évaluation de la gêne fonctionnelle et la durée d'évolution de l'atteinte tendineuse.
• Stade 1 : la douleur apparaît après l'activité sportive et disparaît ou régresse en quelques heures. La symptomatologie est apparue récemment et évolue depuis moins de 2 semaines.
• Stade 2 : la douleur est présente pendant et après l'exercice et est peu calmée par le repos. Les symptômes douloureux évoluent depuis 2 à 6 semaines.
• Stade 3 : la douleur persiste longtemps après l'effort, réapparaît rapidement dès le retour sur le terrain. Les symptômes douloureux évoluent depuis plus de 6 semaines.
• Stade 4 : la douleur est permanente, empêche toute activité sportive intensive et perturbe aussi les activités professionnelles et de la vie courante.
Cette classification a l'avantage d'être simple et adaptée à la pratique médicale mais elle n'est pas corrélée à l'aspect histologique de la lésion. Pour les deux premiers stades, les traitements médicaux et la prise en charge de la technopathie sont très probablement efficaces alors que les chances de réussite sont plus faibles au stade 3. Pour le stade 4, une orientation chirurgicale doit être envisagée et proposée aux sportifs motivés.
L'interrogatoire permet enfin d'aborder le problème d'une prise médicamenteuse ayant pu déclencher une tendinopathie. En effet, la ténotoxicité des fluoroquinolones, et notamment de la péfloxacine, des anabolisants et des injections intra- ou péritendineuses de solutions microcristallines ou de formes retard de corticoïdes est à présent reconnue. Ces produits peuvent induire des ruptures partielles ou totales préférentiellement au niveau des tendons calcanéens, du long biceps ou du tendon rotulien mais toutes les localisations sont possibles. Les hypolipémiants, et notamment les statines, sont aussi actuellement mis en cause dans la survenue de tendinopathies parfois compliquées de rupture .
L'examen clinique anthropométrique et morphostatique est toujours global chez le sportif. Cet examen a pour objectif de faire une évaluation des différentes amplitudes articulaires (rachis, hanches, genoux, chevilles, épaules) et de tester leur stabilité et/ou leur instabilité, d'évaluer la force musculaire, la souplesse myotendineuse et de rechercher d'éventuels déficits ou déséquilibres musculaires, de tester l'équilibre en position bipodale et unipodale, de faire un bilan podologique statique et dynamique.
L'examen clinique est ensuite segmentaire au niveau de la zone douloureuse à la recherche des trois signes qui vont réveiller la douleur et authentifier la tendinopathie :
• la contraction résistée du ou des muscles insérés sur le tendon. L'examinateur cherche à déclencher la douleur au niveau du corps du tendon ou de sa zone d'insertion . L'opposition manuelle est suffisante dans la plupart des cas mais, pour les tendons calcanéens et rotuliens, il est souvent nécessaire de demander au sportif d'effectuer des sauts en bipodal et en unipodal ;
• la mise en tension passive du tendon permet de déclencher la douleur et d'évaluer l'amplitude du mouvement qui est parfois limitée. Une augmentation de l'amplitude doit faire envisager une rupture tendineuse partielle ou totale ;
• la palpation du corps du tendon, de la jonction tendinomusculaire et de la zone d'insertion du tendon sur l'os permet de rechercher une augmentation de la chaleur locale, un oedème ou une tuméfaction associés parfois à des crépitations et de mieux localiser la zone douloureuse.
Interrogatoire et examen clinique ont permis de localiser le ou les tendons atteints et d'envisager le type de tendinopathie dont le sportif souffre. Ces notions permettent d'orienter le radiologue qui précise le diagnostic.
L'examen radiologique standard est généralement peu contributif chez un sportif adulte mais il doit toujours être prescrit en cas de suspicion d'atteinte tendineuse chez un enfant ou un adolescent. La radiographie permet alors d'éliminer le diagnostic d'arrachement apophysaire toujours possible avant 20 ans, notamment chez les garçons.
L'échographie est toujours l'examen de première intention devant une lésion aiguë ou une pathologie chronique. Elle montre les structures tendineuses, les éléments intratendineux et péritendineux. L'étude échographique est toujours comparative, permet de faire une analyse dynamique et de dépister les zones de conflit.
L'imagerie par résonance magnétique (IRM) permet l'analyse de l'ensemble des tendons périarticulaires dans tous les plans de l'espace. Du fait de la qualité actuelle des images échographiques, elle doit être réservée à l'exploration des tendons de la cheville, du tendon d'Achille, des lésions d'insertion des ischiojambiers sur la tubérosité ischiatique ou des lésions complexes des muscles du creux poplité. Au niveau du membre supérieur, l'IRM permet de bien analyser les atteintes du biceps brachial et de l'extensor carpi ulnaris (cubital postérieur). L'IRM est incontournable en cas de suspicion de rupture partielle ou totale et s'associe ainsi au bilan préopératoire.
Point fort
L'interrogatoire et l'examen clinique permettent le plus souvent de faire le diagnostic de tendinopathie et de la classer dans une catégorie définie : péritendinopathie (ténosynovite, bursopathie), tendinopathie du corps du tendon (épaississement ou nodule tendineux), tendinopathie d'insertion (enthésopathie). La possibilité d'une rupture partielle doit toujours être envisagée. L'imagerie, en particulier l'échographie, permet de préciser le diagnostic et le type d'atteinte anatomopathologique. Ce démembrement clinique et radiologique permet d'orienter le traitement et de l'adapter précisément à chaque type de tendinopathie.
Différentes options thérapeutiques
Repos sportif
Il doit être modulé en fonction du stade de l'atteinte tendineuse. Si l'on se réfère à la classification de Leadbetter, le repos sportif ne doit être que partiel pour les stades 1 et 2. Dans ce cas, les conseils aux sportifs peuvent se limiter à diminuer les quantités et les durées des entraînements et à éviter les exercices qui déclenchent les douleurs. Pour les tendinopathies des membres inférieurs, par exemple, il est important que les coureurs évitent les entraînements longs sur surfaces « dures » comme le bitume. Pour les stades 3 et 4, avant de refaire un bilan clinique, il est nécessaire d'envisager soit un repos sportif total d'emblée pendant 2 à 3 semaines, soit d'orienter le sportif vers des activités physiques de remplacement sans impacts au sol.
Glaçage
Il doit toujours être proposé pour terminer des séances d'entraînement quel que soit le type de la tendinopathie. Le froid est un traitement incontournable des ténosynovites, bursopathies et des enthésopathies car il diminue les phénomènes de destruction cellulaire et raccourcit le temps de cicatrisation. Malheureusement, il n'existe pas actuellement de consensus et de protocole standard d'application.
Contentions et immobilisations
L'intérêt des contentions est très difficile à évaluer scientifiquement. Leur prescription ne doit pas être pourtant abandonnée, car dans certains cas, elles peuvent avoir une réelle efficacité. En cas de péritendinopathie, l'immobilisation stricte peut être envisagée mais ne doit pas dépasser quelques jours. Une immobilisation longue peut être envisagée en cas d'atteinte des gaines des péroniers latéraux ou d'atteinte du rétinaculum de l'extensor carpi ulnaris.
Traitements médicaux par voie orale
Ils se limitent aux antalgiques et aux anti-inflammatoires non stéroïdiens. Ces derniers peuvent avoir un intérêt en cure courte en cas de péritendinopathies, mais ils ont fait la preuve de leur inefficacité dans tous les autres types de tendinopathie.
Traitements médicaux locaux
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont largement utilisés par les sportifs sous forme de pommade et de gel. Les sportifs doivent être informés des réactions allergiques locales parfois importantes. Les tissu-gels sont intéressants à prescrire en cas de ténosynovite, bursopathie et lésions de glissement ou de frottement.
La mésothérapie garde de nombreuses indications. Les produits utilisés doivent être adaptés au type et au stade de la tendinopathie.
L'indication d'une infiltration de corticoïdes doit être réfléchie et posée sur des indications très précises. Si ces infiltrations ont longtemps été pratiquées en médecine du sport, les indications actuelles restent très limitées. Elles ne doivent jamais être réalisées en intratendineux et avec une très grande prudence en péritendineux. Actuellement, la meilleure indication reste la bursopathie, mais dans ce cas l'injection devrait être réalisée sous contrôle échographique. En cas d'enthésopathie des ischiojambiers par exemple, les corticoïdes doivent être injectés au contact osseux sous contrôle scanner.
L'interrogatoire et l'examen clinique permettent le plus souvent de faire le diagnostic de tendinopathie et de la classer dans une catégorie définie : péritendinopathie (ténosynovite, bursopathie), tendinopathie du corps du tendon (épaississement ou nodule tendineux), tendinopathie d'insertion (enthésopathie). La possibilité d'une rupture partielle doit toujours être envisagée. L'imagerie, en particulier l'échographie, permet de préciser le diagnostic et le type d'atteinte anatomopathologique. Ce démembrement clinique et radiologique permet d'orienter le traitement et de l'adapter précisément à chaque type de tendinopathie.
Différentes options thérapeutiques
Repos sportif
Il doit être modulé en fonction du stade de l'atteinte tendineuse. Si l'on se réfère à la classification de Leadbetter, le repos sportif ne doit être que partiel pour les stades 1 et 2. Dans ce cas, les conseils aux sportifs peuvent se limiter à diminuer les quantités et les durées des entraînements et à éviter les exercices qui déclenchent les douleurs. Pour les tendinopathies des membres inférieurs, par exemple, il est important que les coureurs évitent les entraînements longs sur surfaces « dures » comme le bitume. Pour les stades 3 et 4, avant de refaire un bilan clinique, il est nécessaire d'envisager soit un repos sportif total d'emblée pendant 2 à 3 semaines, soit d'orienter le sportif vers des activités physiques de remplacement sans impacts au sol.
Glaçage
Il doit toujours être proposé pour terminer des séances d'entraînement quel que soit le type de la tendinopathie. Le froid est un traitement incontournable des ténosynovites, bursopathies et des enthésopathies car il diminue les phénomènes de destruction cellulaire et raccourcit le temps de cicatrisation. Malheureusement, il n'existe pas actuellement de consensus et de protocole standard d'application.
Contentions et immobilisations
L'intérêt des contentions est très difficile à évaluer scientifiquement. Leur prescription ne doit pas être pourtant abandonnée, car dans certains cas, elles peuvent avoir une réelle efficacité. En cas de péritendinopathie, l'immobilisation stricte peut être envisagée mais ne doit pas dépasser quelques jours. Une immobilisation longue peut être envisagée en cas d'atteinte des gaines des péroniers latéraux ou d'atteinte du rétinaculum de l'extensor carpi ulnaris.
Traitements médicaux par voie orale
Ils se limitent aux antalgiques et aux anti-inflammatoires non stéroïdiens. Ces derniers peuvent avoir un intérêt en cure courte en cas de péritendinopathies, mais ils ont fait la preuve de leur inefficacité dans tous les autres types de tendinopathie.
Traitements médicaux locaux
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont largement utilisés par les sportifs sous forme de pommade et de gel. Les sportifs doivent être informés des réactions allergiques locales parfois importantes. Les tissu-gels sont intéressants à prescrire en cas de ténosynovite, bursopathie et lésions de glissement ou de frottement.
La mésothérapie garde de nombreuses indications. Les produits utilisés doivent être adaptés au type et au stade de la tendinopathie.
L'indication d'une infiltration de corticoïdes doit être réfléchie et posée sur des indications très précises. Si ces infiltrations ont longtemps été pratiquées en médecine du sport, les indications actuelles restent très limitées. Elles ne doivent jamais être réalisées en intratendineux et avec une très grande prudence en péritendineux. Actuellement, la meilleure indication reste la bursopathie, mais dans ce cas l'injection devrait être réalisée sous contrôle échographique. En cas d'enthésopathie des ischiojambiers par exemple, les corticoïdes doivent être injectés au contact osseux sous contrôle scanner.
Tendinopathies et traitements expérimentaux récents
Devant les difficultés à traiter certaines localisations, tendinopathies calcanéennes et épicondylites en priorité, les propositions de traitements locaux se sont multipliées : patchs de trinitrine, injections péritendineuses d'aprotinine, infiltrations de concentré plaquettaire ou de sang autologue. Ces thérapeutiques doivent être réservées aux sportifs intensifs, de haut niveau ou professionnels chez qui les autres thérapeutiques correctement et complètement réalisées ont été inefficaces.
Ondes de choc extracorporelles
Utilisées en médecine du sport depuis la fin des années 1990, ces ondes de choc ont des résultats intéressants lorsque les indications sont correctement posées, que leur utilisation (énergie et nombre d'impulsions) est parfaitement adaptée à la pathologie. Elles semblent, au niveau du tendon calcanéen par exemple, peu efficaces sur les enthésopathies mais, en revanche, sont le traitement de choix des tendinopathies du corps du tendon, qu'elles soient fusiformes ou nodulaires.
Rééducation
C'est une phase incontournable du traitement médical des tendinopathies. Physiothérapie, étirements et renforcement musculaire excentrique en sont les éléments essentiels.
Lutte contre les phénomènes douloureux et physiothérapie
Les soins de kinésithérapie débutent par la physiothérapie notamment en cas de douleurs aiguës ou invalidantes. Les techniques antalgiques utilisées sont alors les suivantes : cryothérapie, électrothérapie, ionisations, massages transverses profonds.
Devant les difficultés à traiter certaines localisations, tendinopathies calcanéennes et épicondylites en priorité, les propositions de traitements locaux se sont multipliées : patchs de trinitrine, injections péritendineuses d'aprotinine, infiltrations de concentré plaquettaire ou de sang autologue. Ces thérapeutiques doivent être réservées aux sportifs intensifs, de haut niveau ou professionnels chez qui les autres thérapeutiques correctement et complètement réalisées ont été inefficaces.
Ondes de choc extracorporelles
Utilisées en médecine du sport depuis la fin des années 1990, ces ondes de choc ont des résultats intéressants lorsque les indications sont correctement posées, que leur utilisation (énergie et nombre d'impulsions) est parfaitement adaptée à la pathologie. Elles semblent, au niveau du tendon calcanéen par exemple, peu efficaces sur les enthésopathies mais, en revanche, sont le traitement de choix des tendinopathies du corps du tendon, qu'elles soient fusiformes ou nodulaires.
Rééducation
C'est une phase incontournable du traitement médical des tendinopathies. Physiothérapie, étirements et renforcement musculaire excentrique en sont les éléments essentiels.
Lutte contre les phénomènes douloureux et physiothérapie
Les soins de kinésithérapie débutent par la physiothérapie notamment en cas de douleurs aiguës ou invalidantes. Les techniques antalgiques utilisées sont alors les suivantes : cryothérapie, électrothérapie, ionisations, massages transverses profonds.
Étirements
Ils visent à améliorer la résistance à l'étirement du complexe tendinomusculaire pour qu'il puisse supporter les contraintes mécaniques engendrées par la pratique sportive. Ils doivent être appris et leur réalisation surveillée par les kinésithérapeutes. Différents types d'étirements sont utilisés :
• étirements passifs : allongement global, lent, mobilisant un muscle ou un groupe musculaire. Le sportif utilise le poids de son propre corps, combiné ou non à une action extérieure, sans contraction volontaire du muscle sollicité que l'on cherche à étirer. Les effets recherchés sont les suivants : gain d'amplitude, relâchement musculaire, détente physique et psychique. Ces étirements sont plutôt utilisés en récupération après effort ;
• étirements actifs : mise en tension du muscle ou du groupe musculaire à étirer associée et/ou suivie d'une contraction volontaire de l'agoniste (contracté-relâché) ou de l'antagoniste. Les effets recherchés sont les suivants : augmentation de la température intramusculaire, augmentation de la circulation sanguine, augmentation de la mobilité articulaire, participation à l'éveil proprioceptif ;
• étirements posturaux : il s'agit de méthodes d'étirement global et de longue durée des chaînes musculaires. Ce type d'étirement est surtout utilisé pour assouplir les muscles rachidiens et les ischiojambiers.
Renforcement par le travail excentrique
Depuis que Stanish et Fyfe ont mis au point cette méthode de rééducation, toutes les études en démontrent l'efficacité dans la réorganisation des fibres tendineuses et la lutte contre la douleur. Le protocole est précis et rigoureux : une fois examen clinique et étirements indolores, les exercices se font dans le sens de l'allongement de la structure tendinomusculaire, à charge et à vitesse progressive durant 6 à 12 semaines.
Protocoles de rééducation
Au départ du traitement, la rééducation associe les techniques visant à améliorer la cicatrisation locale (ultrasons, travail musculaire concentrique à résistance croissante, massages transverses profonds) et des étirements passifs effectués de manière progressive.
Puis, lorsque l'examen clinique est non douloureux, un protocole de renforcement musculaire excentrique de type Stanish doit être systématiquement préconisé et mis en place par un kinésithérapeute du sport formé à cette pratique.
Chirurgie
Chez un sportif intensif, a fortiori chez un sportif de haut niveau ou professionnel, la chirurgie ne doit pas être retardée en cas de rupture tendineuse partielle ou totale. En cas de tendinopathie, elle peut être envisagée après 3 à 6 mois d'un traitement médical bien conduit. Mais il est essentiel, avant de prendre un avis chirurgical, de s'assurer auparavant que le protocole de renforcement excentrique associé à des étirements a été rigoureusement réalisé.
Reprise sur le terrain
En cas de tendinopathie de stade 1 ou 2, les conseils habituels suggérant une reprise progressive en évitant les exercices douloureux peuvent être suffisants. Mais pour les stades 3 et 4 et pour la majorité des sportifs intensifs, ces conseils doivent être développés. L'accompagnement de la reprise doit être alors transdisciplinaire (médecin, kinésithérapeute, podologue, entraîneur, préparateur physique) en proposant au sportif des objectifs à court terme et en lui imposant de faire des bilans médicaux réguliers, tous les 10 jours par exemple.
Point fort
Les options thérapeutiques sont très nombreuses en cas de tendinopathies. Si les indications sont bien posées, elles peuvent toutes avoir un intérêt et soulager le sportif. Dans les stades évolués et en cas de récidives, les techniques incontournables sont en priorité les étirements musculotendineux bien conduits et le renforcement musculaire excentrique selon un protocole rigoureux et adapté. L'utilisation d'ondes de choc extracorporelles est une thérapeutique d'appoint intéressante. En l'absence de rupture, le recours à la chirurgie peut être envisagé après 3 à 6 mois d'un traitement médical inefficace ayant associé ces trois thérapeutiques validées.
Rechercher les facteurs favorisants pour éviter les rechutes
Il s'agit d'un temps aussi important que les traitements médicaux sur le plan thérapeutique et préventif. En effet, le diagnostic et le traitement peuvent être parfaitement conduits et adaptés, la rechute est de mise si les différentes variables responsables de la pathologie ne sont pas abordées et modifiées.
• Les différentes variables anthropométriques et morphostatiques qui peuvent expliquer en partie la survenue de la pathologie doivent être systématiquement recherchées et si possible traitées : pieds creux, valgus de l'arrière-pied, anomalies d'alignements des membres inférieurs, genu varum ou genu varus, inégalité de longueur des membres inférieurs, diminution de l'amplitude articulaire de la tibiotarsienne ou des coxofémorales, instabilité de la cheville ou du genou. Cette liste n'est pas exhaustive.
• Les variables environnementales concernant l'entraînement, durée, intensité et fréquence hebdomadaire des séances d'entraînement doivent être abordées avec le sportif et éventuellement son entraîneur. Elles peuvent conclure à une modification du programme d'entraînement en variant les distances et les vitesses de course. Il est aussi important de varier les surfaces d'entraînement en évitant par exemple les revêtements synthétiques et le bitume et en recommandant les surfaces plus souples comme la pelouse, les sous-bois, les chemins, les gymnases.
• Les variables biomécaniques sont différentes selon la localisation de la tendinopathie. En cas d'atteinte des membres inférieurs, il est intéressant de mieux comprendre et d'analyser l'importance des forces créées par l'impact au sol, des forces de propulsion au niveau du pied, l'importance des forces et des moments de force au niveau du genou. Cette étude peut aboutir à revoir la technique de course et à réapprendre à courir en modifiant le travail de pied (réception/propulsion). En cas d'atteinte du membre supérieur, il est essentiel de revoir le geste sportif et les déséquilibres musculaires agonistes-antagonistes, notamment au niveau de l'épaule et du coude.
Bilan podologique et orthèses plantaires
En cas de pathologie microtraumatique au niveau des membres inférieurs, un bilan podologique statique et dynamique chez un podologue spécialisé est une aide incontournable à la prise en charge thérapeutique. L'examen est d'abord statique sur un podomètre électronique (plateforme de mesure de l'appui plantaire) permettant de quantifier l'empreinte et d'apprécier les éventuelles asymétries dans les appuis.
Le tapis de marche ou de course est ensuite utilisé pour l'analyse dynamique au cabinet afin de mettre le sportif dans les conditions de sa pratique. L'analyse est enregistrée avec une caméra vidéo, ce qui permet d'analyser les trois phases de contact au sol : la phase de réception, la phase de stabilisation puis la phase de propulsion. Ceci permet de quantifier les amplitudes articulaires à l'exercice et d'interpréter les différents mouvements de pronation et de supination. L'analyse de la course doit être globale, les pathologies étant souvent le résultat de raideurs ou d'hypermobilité au niveau du pied, de la cheville ou du genou. Cet examen dynamique a, par exemple, un grand intérêt pour évaluer l'amplitude de la pronation . Ainsi si la pronation dynamique peut être pathologique et responsable des blessures, la correction de la pronation ne doit pas être systématique car elle est le plus souvent physiologique et protectrice des impacts.
L'orthèse plantaire est un acte thérapeutique réalisé à partir de cet examen complet. Le podologue doit tenter de corriger les défauts du sportif en respectant la biomécanique du sport pratiqué. Les orthèses sont réalisées dans des matériaux thermoformés adaptés à la pratique de chaque sport. Les orthèses plantaires ne sont pas systématiquement amortissantes. En effet, si l'absorption de l'onde de choc transmise à partir des impacts au sol est préventive des pathologies dans la course sur route, cet amortissement peut être très néfaste sur la performance dans les sports de vitesse et d'impulsion. L'orthèse a pour objectif de rééquilibrer un sportif dans une discipline précise : une orthèse pour le ski alpin est différente de celle pour la course à pied chez un même sportif.
À retenir
La prise en charge d'une tendinopathie ne peut pas se concevoir uniquement à travers les différentes options thérapeutiques médicales. Ces tendinopathies sont le plus souvent le fait d'une technopathie et justifient systématiquement une analyse critique de l'entraînement (volume et intensité), des facteurs liés au matériel (chaussures, raquettes, sols sportifs) et du geste sportif (reprogrammation, renforcement musculaire des antagonistes, étirements).
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